Grundlagenforschung
Was auch immer eine Öffnung einschränkt Was auch immer einen Hohlraum erweitert, was auch immer eine Öffnung oder einen Hohlraum errichtet, in dem keiner sein soll, wird den gleichmäßigen Blutfluss stören und Vibrationen und ein Murmeln erzeugen.
– Samuel Jones Gee (1839–1911)
Die Interpretation von Gefäßgeräuschen an jedem anatomischen Ort erfordert ein grundlegendes Verständnis der Gefäßhämodynamik. Eine arterielle Frucht impliziert normalerweise eine Stenose an oder in der Nähe der Auskultationsstelle. Eine sehr schwere Obstruktion kann jedoch keine Frucht manifestieren; Umgekehrt können unter bestimmten Umständen mit hohem Durchfluss blaue Flecken über nicht verschlossenen normalen Arterien zu hören sein. Da eine Frucht direkt über einer Stenose oder distal in Richtung des Blutstrahls, der die Vibrationen erzeugt, auskultiert werden kann, ist es wichtig, die Hörbarkeit eines arteriellen Schalls proximal zu verfolgen, um die genaue anatomische Stelle der Strömungsstörung zu bestimmen. P. >
Die intraarteriellen Druck / Fluss-Beziehungen werden wie folgt angenähert:
In den meisten regionalen Gefäßbetten ist der Widerstand des Die axiale Hauptarterie ist im Vergleich zum peripheren arteriolaren Widerstand ziemlich niedrig. Der distale arteriolare Tonus ist daher die Hauptdeterminante für Druck und Fluss. Beispielsweise tritt während eines Extremitäten-Trainings eine arteriolare Vasodilatation auf, die den Widerstand deutlich senkt und den Blutfluss der Gliedmaßen sofort erhöht, während der Druck relativ konstant bleibt. Bei längerem Training kann sich die Durchblutung der Extremitäten 6- bis 10-mal über den Ruhepegeln erhöhen. Mit zunehmender arterieller Stenose gewinnt jedoch die Resistenz an der Stelle der Stenose allmählich an Bedeutung. Wenn die Stenose sehr schwerwiegend wird, kann eine durch körperliche Betätigung hervorgerufene periphere arteriolare Vasodilatation keinen Anstieg des Flusses hervorrufen, und dann entwickelt sich ein Druckgradient über die stenotische Läsion. Eine „kritische“ Stenose, die den Druck und den Fluss über eine Okklusion wesentlich verändert, tritt erst auf, wenn die Querschnittsfläche einer Arterie um mehr als 70% verringert ist. Diese Verringerung der Querschnittsfläche entspricht einer Verringerung des Lumendurchmessers um 50%. Danach hängt die Größe des Druckgradienten vom Ausmaß der festen Läsion ab, wenn alle anderen Faktoren konstant bleiben.
Für jeden augenblicklichen stenotischen Fluss:
Mit zunehmender Stenose ändert sich daher die potentielle Energie (Druck) in der Nähe der Stenose in zunehmende kinetische Energie (Geschwindigkeit) innerhalb der Stenose. Mit zunehmender Strömungsgeschwindigkeit ändert sich die laminare Strömung durch eine Stenose schließlich in eine turbulente Strömung, wodurch Vibrationen und eine Frucht erzeugt werden. Somit hängen die Geschwindigkeit durch das stenotische Segment und der nachfolgende Charakter der Frucht vom Grad der Stenose und dem resultierenden Druckgradienten ab. Wenn nur der Grad der Stenose berücksichtigt wird, folgen die auskultatorische Qualität und der Zeitpunkt der resultierenden Frucht direkt. Es wird eine weiche frühe systolische Frucht mit einem Lumendurchmesser von 50% festgestellt. Wenn die Obstruktion auf 60% ansteigt, wird die Frucht hoch, intensiver und holosystolisch. Bei einer Durchmesserreduzierung von 70 bis 80% kann ein Druckgradient auch während der Diastole bestehen bleiben, und die Frucht wird sowohl in der Systole als auch in der frühen Diastole auskultiert. Eine vollständige Okklusion oder sogar eine sehr schwere Stenose kann zu einer Verringerung und zum Verschwinden einer Frucht führen, wenn die Blutströmungsturbulenzen nicht ausreichen, um hörbare Vibrationen zu verursachen.
Zusätzliche extrastenotische Faktoren, die in den meisten regionalen Gefäßbetten wirken, verändern den Fluss und den Druck sowie die Eigenschaften der Frucht für jede feste stenotische Läsion. Diese Faktoren können in vier Kategorien unterteilt werden: Zuflussfaktoren, Seitenverzweigungsfaktoren, Entwicklung von Sicherheitengefäßen und Abflussfaktoren (Abbildung 18.4). Das Vorhandensein oder Fehlen dieser Variablen kann die Fruchtmerkmale beeinflussen und kann häufig zu Diagnosezwecken geändert werden. Aus diagnostischer Sicht sind Manöver, die blaue Flecken akzentuieren oder lokalisieren, bei der körperlichen Untersuchung hilfreich. Die Kenntnis aller Faktoren, die den Druck und den Fluss über eine Stenose beeinflussen, ermöglicht somit die Abschätzung des Grades und / oder des Ortes dieser Stenose.
Abbildung 18.4
Zusammenfassung der Faktoren, die die Intensität und Dauer der arteriellen Blutergüsse verändern. Siehe Text für Details. A-V = arteriovenös; CHF = Herzinsuffizienz. Von Kurtz KJ. Dynamische Gefäßauskultation. Am J Med 1984; 76: 1066–74. Wiedergabe mit Genehmigung. (mehr …)
Zu den Zuflussfaktoren, die eine hochgradige Stenose in einem bestimmten arteriellen Segment nachahmen, gehören Zustände mit hohem Herzzeitvolumen. Bedingungen mit hoher Leistung können selbst in normalen nicht-stenotischen Arterien zu Blutergüssen führen.
In der zweiten Kategorie (Seitenastfaktoren) sollte die Kompression der arteriellen Seitenäste eine Frucht in der Hauptarterie verstärken und eine Seitenastbrust verringern Eine Erhöhung des Flusses durch einen Seitenzweig hätte den gegenteiligen Effekt.Dieses Konzept eignet sich insbesondere für die Beurteilung von Blutergüssen der Halsschlagader.
Das Ausmaß der Kollateralzirkulation um eine kritische Stenose beeinflusst die Eigenschaften einer Frucht. Beispielsweise ist bei einer Stenose der A. carotis interna die Kollateralbildung gewöhnlich begrenzt, und der Charakter und das Timing einer Frucht korrelieren ziemlich eng mit dem Grad der Stenose. Im Gegensatz dazu kann sich in der unteren Extremität um eine Stenose herum eine ausgedehnte Kollateralzirkulation entwickeln, wodurch der Gradient über diese Stenose verändert und der Grad der Verengung verdeckt wird.
Abflussfaktoren sind bei der Gefäßauskultation häufig wichtig. Eine durch regionale Bewegung verursachte arteriolare Vasodilatation ist wertvoll, um Blutergüsse in den Extremitäten hervorzuheben.
Diese Prinzipien gelten direkt für die Auskultation von kranialen, zervikalen und supraklavikulären Gefäßen. Die Aortenbogenarterien sind eine häufige Stelle für atherosklerotische Läsionen, von denen 80% bei der Bifurkation der gemeinsamen Halsschlagadern auftreten. Die Erkennung von inneren Karotisläsionen ist offensichtlich wichtig, aber 10% der Karotis-Bruits stammen aus den äußeren Karotis-Arterien, was ein geringes Risiko für einen nachfolgenden Schlaganfall darstellt.
Seitenzweigfaktoren können während der Auskultation des Gebärmutterhalses dynamisch verändert werden, um zu akzentuieren und / oder oder lokalisieren Sie eine Karotisfrucht. Nach der Auskultation der Karotis in Ruhe komprimiert der Untersucher die oberflächlichen Schläfen- und Gesichtsarterien, die sich aus der ipsilateralen A. carotis externa ergeben (Abbildung 18.2). Eine innere Karotisfrucht kann lauter und länger werden, während eine äußere Karotisfrucht bei Kompression im Allgemeinen merklich kürzer und weicher wird.
Interne Karotisausflussfaktoren können während der Auskultation des Gebärmutterhalses verändert werden. Kohlendioxid ist ein starker Vasodilatator normaler Gehirngefäße. Das Anhalten des Atems erhöht die arterielle Kohlendioxidspannung, was zu einer aktiven Erweiterung der zerebralen Arteriolen und einer Erhöhung des Blutflusses durch die intrazerebralen Arteriolen führt. Das Halten des Atems führt normalerweise zu einer 30% igen Zunahme der Intensität der inneren Karotisfrucht, während eine Abnahme der externen Karotisgeräusche auftritt. Der interne Karotisabfluss nimmt auch mit vorsichtiger Kompression der kontralateralen A. carotis communis während der Auskultation zu. Diese Kompression verringert den Fluss durch den Willis-Kreis, wobei eine innere Karotisfrucht verstärkt und verlängert wird und ein äußeres Karotisgeräusch verringert wird (Zusammenfassung siehe Tabelle 18.1).
Artenovenöse Fisteln und Missbildungen leiten große Mengen von Blut fließt schnell von Hochdruckarterien in Niederdruckvenen und erzeugt ein kontinuierliches Murmeln mit systolischer Akzentuierung.
Die Turbulenzen des venösen Brummens, die über die inneren Halsvenen zu hören sind, werden durch die kombinierten Effekte verursacht der Schwerkraft auf den Blutfluss und teilweise Kompression der Vena jugularis interna durch den Querprozess des Atlas. Dieses Brummen tritt auf der rechten Seite häufiger auf, teilweise weil die rechten inneren Hals- und Innominatvenen einen kurzen, geraden Zugang zur oberen Hohlvene ermöglichen und somit die Fließgeschwindigkeit im rechten Halsvenenrücklauf erhöhen. Ein Valsalva-Manöver, eine manuelle Kompression der Vena jugularis interna und die Liegeposition verringern den venösen Fluss und verwischen dieses Geräusch. Im Gegensatz dazu erhöhen Zustände wie aufrechte Haltung, schnelle atriale Füllung (Diastole) und Inspiration den venösen Fluss der Halsschlagader und akzentuieren ein venöses Brummen.
Bei der supraklavikulären Auskultation wurden Armübungen verwendet, um die durch verursachten Blutergüsse zu erhöhen Stenose in einer Arteria subclavia. Lokale Bewegung einer Extremität, die von einer stenotischen Arterie versorgt wird, sollte den peripheren Abfluss erhöhen, größere stenotische Turbulenzen erzeugen und eine Frucht vermehren. Im Gegensatz dazu sollte eine ipsilaterale Kompression der Arteria radialis, die den Abfluss der Subclavia verringert, ein Subclavia-Murmeln verkürzen oder auslöschen.
Tabelle 18.1 Dynamische Manöver, die bei der Auskultation von Bruits der Halsschlagader nützlich sind div id = „d017f1aa51“>
Hinweis: ↓ zeigt eine Änderung der Tonhöhe, Intensität und Länge der Frucht an.