Betreuung neurochirurgischer Patienten mit externen ventrikulären Drainagen

Der Weg der CSF-Zirkulation ist wie folgt: Der größte Teil wird in den Blutgefäßen produziert, die die beiden lateralen Ventrikel auskleiden (Plexus choroideus). (Sakka et al., 2011). Die Flüssigkeit gelangt von den lateralen Ventrikeln in die intraventrikuläre Foramina, einen schmalen absteigenden Durchgang, bevor sie in den dritten Ventrikel eintritt. Es gelangt dann in das zerebrale Aquädukt, einen längeren und schmaleren absteigenden Durchgang, um den vierten Ventrikel zu erreichen, von wo aus es durch die mittlere Öffnung in den Subarachnoidalraum gelangt (Sakka et al., 2011). Während sich CSF beim Passieren der Ventrikel in eine Richtung bewegt, bewegt es sich innerhalb des Subarachnoidalraums in verschiedene Richtungen (Sakka et al., 2011). Es wird schließlich von den Arachnoidalzotten (hervorstehende Strukturen, die den Subarachnoidalraum auskleiden) absorbiert und verlässt den Subarachnoidalraum, um in den venösen Blutkreislauf einzutreten (Waugh und Grant, 2014).

Liquorfunktionen

Der Liquor polstert das Gehirn und das Rückenmark, wirkt als Stoßdämpfer und reduziert die Auswirkungen von Stößen und Stößen von außen. Es hält auch das Gehirn schwimmfähig, indem es seine Dichte verringert, wodurch verhindert wird, dass sein Kreislauf durch die Auswirkung seines Gewichts unterbrochen wird (Woodward und Mestecky, 2011). Darüber hinaus ermöglicht CSF die Homöostase, indem wichtige Substanzen – wie Hormone, Sauerstoff und Nährstoffe – an Gehirnzellen abgegeben und Abfall entfernt werden (Waugh und Grant, 2014).

Diese Funktionen beruhen auf einem konstanten Fluss von CSF produziert und in den richtigen Mengen aufgenommen. Manchmal befindet sich jedoch übermäßiger Liquor im Kreislauf: Dies wird als Hydrozephalus bezeichnet.

Ursachen des Hydrozephalus

Hydrozephalus ist ein weit gefasster Begriff für jede Situation, in der zu viel Liquor im Kreislauf ist. Zum Beispiel, weil der Plexus choroideus zu viel absondert, irgendwo auf seinem Weg ein Hindernis vorliegt oder es Probleme mit seiner Absorption durch die Arachnoidalzotten gibt. Die Sekretion ist nicht im Gleichgewicht mit der Absorption und der Liquor baut sich auf.

Hydrozephalus kann viele Ursachen haben:

• Nach einer Subarachnoidalblutung erschwert Blut im Subarachnoidalraum die Liquor erreicht die Arachnoidalzotten und verlangsamt oder verhindert deren Absorption (Bowles, 2014);
• Nach einer intraventrikulären Blutung kann Blut in den Ventrikeln in den Subarachnoidalraum gelangen und die Liquorabsorption beeinträchtigen (Muralidharan, 2015);
• Tumoren in der Nähe des dritten und vierten Ventrikels können den Liquorfluss behindern (Woodward and Waterhouse, 2009);
• Exsudat von Infektionen (wie Meningitis oder Enzephalitis) kann das zerebrale Aquädukt blockieren und daher verstopfen CSF-Fluss (Woodward and Waterhouse, 2009);
• Genetische Störungen wie: Aquäduktstenose (ungewöhnlich enges zerebrales Aquädukt); Dandy-Walker-Missbildung (mehrere abnormale Gehirnstrukturen, einschließlich eines erweiterten vierten Ventrikels); und Arnold Chiari-Missbildung (bei der die Basis des Gehirns durch die Öffnung des Schädels drückt und in den Spinalkanal hineinragt) kann die CSF-Zirkulation beeinträchtigen (Woodward und Waterhouse, 2009);
• Tumoren des Plexus choroideus, Die seltenen Fälle können zu einer Überproduktion von Liquor führen (Woodward und Mestecky, 2011).

Ein medizinischer Notfall

Hydrocephalus muss aus irgendeinem Grund dringend behandelt werden Es kann einen erhöhten Druck in den Ventrikeln verursachen (entweder durch Aufbau von CSF um eine Obstruktion oder durch Blut, das das Gesamtzirkulationsvolumen in den Ventrikeln und im Subarachnoidalraum erhöht). Ein erhöhter ventrikulärer Druck entspricht einem erhöhten Hirndruck (ICP) im Schädel insgesamt (Sakka et al., 2011).

Erhöhter ICP ist kritisch, da er den Blutfluss zum Gehirn verringert und ihm Sauerstoff, Glukose und andere lebenswichtige Substanzen entzieht. Aufgrund des begrenzten Raums im Schädel führt unbehandelter ICP schließlich zu einem Hirnbruch, einem medizinischen Notfall, bei dem sich das Gehirn in einen verfügbaren Raum verschiebt – normalerweise nach unten. Es steigt in die Öffnung an der Schädelbasis ab, zerquetscht die Strukturen des Hirnstamms und behindert die lebenswichtigen Funktionen, die sie steuern, wie Atmung und Herzfrequenz (Woodward und Mestecky, 2011).

EVD-Insertion

Hydrocephalus wird vorübergehend durch Einsetzen einer EVD behandelt. Der EVD, auch als externe Ventrikulostomie bekannt (Hammer et al., 2016), ist ein kleiner weicher Katheter, der direkt in einen der lateralen Ventrikel (Hickey, 2009), normalerweise der rechten Hemisphäre, eingeführt wird, um überschüssigen Liquor abzulassen (Abb. 2). Die rechte Hemisphäre ist die nicht dominante Hemisphäre für die Sprache (Grandhi et al., 2015), sodass das Einsetzen in den rechten lateralen Ventrikel das Risiko einer Sprachfunktionsstörung verringert. In Kasten 1 sind die klinischen Indikationen für die EVD-Insertion aufgeführt.

Um das Infektionsrisiko zu verringern, wird der Katheter vor dem Eintritt in den Schädel zunächst einige Zentimeter unter die Kopfhaut getunnelt. Es wird dann in das vordere Horn des Ventrikels (die große C-förmige Struktur vorne) eingeführt, indem ein kleines Loch in den Schädel (Gratloch) gebohrt und die Hirnhäute eingeschnitten werden. Der Hautschnitt wird dann genäht, der Katheter wird an die Kopfhaut genäht und die Wunde mit einem sterilen Okklusivverband bedeckt (Woodward et al., 2002).

Bei Patienten, die eine fortlaufende Liquordrainage benötigen, wird ein cerebraler Shunt chirurgisch eingeführt . Shunts sind dünne Schläuche, die den Liquor zur Absorption in andere Körperteile wie Bauch, Herz oder Lunge leiten. Ein Ventil kann auf den gewünschten Druck eingestellt werden, damit der Liquor bei Überschreitung des Druckniveaus entweichen kann.

Überwachung der Liquordrainage

Außerhalb des Schädels ist der Katheter mit einem Drainagesystem verbunden Bestehend aus einer Sammelkammer, die an einem am Bett befestigten intravenösen (IV) Pol hängt, einer Druckskala (die auch am IV-Pol hängt) und einem Drainagebeutel (Abb. 2). Absperrhähne zwischen der Sammelkammer und dem Drainagebeutel ermöglichen die Kontrolle des Eintritts von CSF und seiner Drainage (Abb. 3).

Die Sammelkammer und die Druckskala hängen nebeneinander. Der Druck wird in Millimetern Wasserdruck (cmH20) gemessen. Die Skala umfasst sowohl positive als auch negative Messungen. Null entspricht dem Druck, bei dem der Katheter in den Ventrikel eintritt, und sollte immer horizontal auf Höhe des Tragus des Ohrs des Patienten liegen (Abb. 4) (Woodward and Waterhouse, 2009).

Wenn der Patient auf einer Seite liegt, wird dieser anatomische Bezugspunkt zum Nasenrücken (Woodward und Mestecky, 2011). Es ist eine wichtige Aufgabe der Pflege, sicherzustellen, dass die Null auf der Druckskala jederzeit mit dem Tragus des Patienten übereinstimmt (Woodward et al., 2002).

Die Zahl über (oder unter) dem Nullpunkt ist die vorgeschriebenes Druckniveau der EVD, bestimmt vom neurochirurgischen Team (Woodward et al., 2002). Im Gehirn des Patienten entspricht dieses Druckniveau dem Druck, der sich in den Ventrikeln befinden muss, bevor der Liquor in den Katheter abfließt. In dem externen Drainagesystem

entspricht dies der Höhe, in der die Sammelkammer hängt.

Wenn die Sammelkammer an einem höheren Punkt hängt, wird CSF von einem höheren Druck abgelassen in den Ventrikeln als einer, der an einem niedrigeren Punkt hängt. Das vorgeschriebene Druckniveau muss dokumentiert werden, und die Sammelkammer muss regelmäßig überprüft werden, um sicherzustellen, dass sie weder zu hoch (was zu einer Unterentwässerung des Liquors führen würde) noch zu niedrig (was zu einer Überentwässerung führen würde) ist (Woodward and Waterhouse, 2009) ).

Probleme im Zusammenhang mit EVDs

Infektion

Das Einsetzen einer EVD ist ein hochinvasives Verfahren und birgt ein erhebliches Infektionsrisiko (Muralidharan, 2015; Chatzi et al., 2014; Wong, 2011); Dieses Risiko steigt, je häufiger Angehörige der Gesundheitsberufe auf CSF-Proben zugreifen (Jamjoom et al., 2017) und je länger die EVD in situ aufbewahrt wird (Camacho et al., 2010). Das Berühren von EVD-Komponenten wie dem Absperrhahn oder dem Drainagebeutel muss aseptisch erfolgen und die Handhabung muss auf ein Minimum beschränkt werden (Woodward and Waterhouse, 2009).

Ein steriles, geschlossenes Drainagesystem sollte gewartet werden und Der Verband an der Einstiegsstelle sollte nur gewechselt werden, wenn er verschmutzt oder locker ist. Das neurochirurgische Team sollte so bald wie möglich informiert werden, wenn der Verband aufgrund einer Liquorleckage nass sein kann (Woodward et al., 2002), da dies ein Infektionsrisiko darstellt. Der Drainagebeutel sollte gewechselt werden, wenn er zu drei Vierteln gefüllt ist, da zu viel Gewicht die Drainage stören kann (Woodward et al., 2002).

Die Integrität des gesamten EVD-Systems muss mindestens überprüft werden alle vier Stunden und Beschädigung oder Trennung einer der als Notfall gemeldeten Komponenten. Die Patienten müssen außerdem alle vier Stunden auf frühe Anzeichen einer Infektion wie Temperaturanstieg, Puls und Atmung untersucht werden. Trübungen oder Ablagerungen in zuvor klarem Liquor weisen auf eine Infektion hin und sollten dem neurochirurgischen Team gemeldet werden (Woodward and Waterhouse, 2009). Abhängig von der Stabilität und dem Status ihrer neurologischen und vitalen Beobachtungen müssen Patienten möglicherweise häufiger überwacht werden. Dies erfordert daher eine klinische Beurteilung.

Über- und Unterentwässerung

Es ist wichtig, die EVDs sorgfältig zu überwachen, um sicherzustellen, dass der Nullpunkt auf der Skala horizontal mit dem Tragus des Patienten übereinstimmt und das vorgeschriebene Druckniveau korrekt ist . Wenn der Liquor mit einem höheren Druck abfließt, führt dies zu einer Unterdrainage und zu einem erhöhten ICP. Zu den Anzeichen gehören:

• Reduzierter Bewusstseinsgrad, angezeigt durch einen Rückgang des Glasgow Coma Scale Score;
• Neue Schwäche in einem der Gliedmaßen;
• Kopfschmerzen;
• Veränderungen der Pupillengröße und -gleichheit;
• Sehstörungen (einschließlich doppelter oder verschwommener) Vision);
• Ödem der Papille (Papilloödem);
• Veränderungen der Vitalfunktionen (Woodward und Mestecky, 2011).

Neurologisch Die Vitalfunktionen sollten wie oben beschrieben mindestens alle vier Stunden beobachtet und die CSF-Leistung stündlich in einem Flüssigkeitsbilanzdiagramm dokumentiert werden (Woodward et al., 2002). Anzeichen einer Unterdrainage sollten sofort dem neurochirurgischen Team gemeldet werden.

Ebenso schädlich für den Patienten ist eine Überdrainage, die den Ventrikel kollabieren lassen, das Gehirngewebe von der Dura wegziehen, kortikale Venen reißen und was zu einem subduralen Hämatom führt (Woodward and Waterhouse, 2009). Eine Überdrainage kann verhindert werden, indem sichergestellt wird, dass der Liquor nicht mit einem niedrigeren Druck als dem vom Neurochirurgen eingestellten entleert wird.

Eine Überdrainage des Liquors kann durch einen erhöhten Druck in den Ventrikeln verursacht werden. Die Anstrengung, Kot zu passieren, kann den intraventrikulären Druck erhöhen. Daher ist es wichtig sicherzustellen, dass Patienten mit EVDs mit Stuhlweichmachern regelmäßige Darmgewohnheiten beibehalten. Die Drainage sollte in der Sammelkammer ausgeschaltet werden, bevor Eingriffe des Patienten vorgenommen werden, z. B. Absaugen, Gehen, Physiotherapie und Neupositionierung im Bett. All dies kann den intraventrikulären Druck erhöhen.

Die Drainage in der Sammelkammer wird gedreht Schalten Sie den Absperrhahn so aus, dass er nach Norden (nach oben) zeigt. Es kann hilfreich sein, sich den Absperrhahn so vorzustellen, dass er den CSF-Fluss in den Drainagebeutel behindert, wenn er nach Norden zeigt, und dem Absperrhahn, der nach Norden zeigt, „Aus“ zuordnen. Sobald der Eingriff beendet ist, sollte der Absperrhahn auf „West“ gedreht werden, um das Entwässerungssystem wieder einzuschalten (Abb. 3). Die Drainage sollte nicht länger als nötig ausgeschaltet werden, da dies zu einer Blockierung des Katheters führen kann.

Zu den ersten Anzeichen einer Überdrainage gehören Kopfschmerzen. Das neurochirurgische Team sollte dringend benachrichtigt werden, wenn die Drainagerate überschritten wird 10 ml pro Stunde oder insgesamt mehr als 30 ml Abflüsse in einer Stunde (Woodward et al., 2002).

Wenn der Patient übertragen wird, muss das EVD-System in aufrechter Position bleiben und darf nicht liegen bleiben flach auf dem Bett, da dies die Drainage beeinträchtigt (Woodward and Waterhouse, 2009).

Trauma und Blutung

Obwohl es sich um lebensrettende Geräte handelt, sind EVDs nicht ohne Risiko. Lewis et al. (2015) schlagen vor, dass bei Patienten mit Subarachnoidalblutung ein Zusammenhang zwischen EVDs und verzögertem Hydrozephalus besteht, und argumentieren, dass der Abfluss den Liquorfluss unterbrechen und die Beseitigung von Blutungsrückständen verlangsamen kann, was die Liquorabsorption durch die Arachnoidalzotten beeinträchtigen kann / p>

EVDs selbst können ein Trauma verursachen und daher zu Blutungen in den Ventrikeln (intraventrikuläre Blutung) oder im funktionierenden Hirngewebe (parenchymale Blutung) (Dash et al., 2016) sowie zu einer Aneurysma-Ruptur (wenn a geschwächter Teil eines zerebralen Blutgefäßes platzt (Muralidharan, 2015).

Die Platzierung des Abflusses kann dazu führen, dass sich die Dura Mater von den überlappenden Schädelknochen löst, und Dash et al. (2016) berichten über den Fall von ein Patient, der nach EVD-Platzierung ein Hämatom oberhalb der Dura (epidurales Hämatom) entwickelt. Grandhi et al. (2015) berichten über einen Fall von EVD-Platzierung, der einen Pseudoaneurysmus (bei dem sich Blut zwischen den beiden äußeren Schichten einer Arterie sammelt) einer großen Hirnarterie verursacht; Sie zitieren auch Beweise dafür, dass EVDs arteriovenöse Missbildungen (AVMs) verursachen können, bei denen es sich um abnormale Verbindungen zwischen Arterien und Venen handelt. Aneurysmen und AVMs bergen ein großes Risiko für Ruptur und Blutung.

Krankenschwestern müssen auf Anzeichen eines Traumas achten. Dies ist ein weiterer Grund, warum neurologische und vitale Beobachtungen häufig durchgeführt werden sollten. Sie müssen außerdem:

• das neurochirurgische Team sofort benachrichtigen, wenn zuvor klarer Liquor blutverschmiert ist;
• verwirrte oder aufgeregte Patienten kohorten oder eins zu eins betreuen Um ein versehentliches Entfernen des EVD zu verhindern,
• Überprüfen Sie regelmäßig, ob der Katheter schwingt: Ein Patentkatheter schwingt sanft, aber ein Katheter, der überhaupt nicht schwingt, kann darauf hinweisen, dass er durch geronnenes Blut oder Gewebeschutt blockiert ist ;
• Überprüfen Sie regelmäßig, ob der Katheter nicht geknickt ist. Dies kann zu einer Blockade führen.

Ein blockierter Katheter muss sofort medizinisch behandelt werden. Das neurochirurgische Team muss es möglicherweise spülen, Hämatome entfernen oder die EVD vollständig entfernen.

Aufgrund des Risikos einer intrakraniellen Blutung (Blutung irgendwo im Gehirn) können prophylaktische Antikoagulanzien, die für eine tiefe Venenthrombose verschrieben werden, bei Patienten mit einer EVD in situ kontraindiziert sein. Krankenschwestern müssen die lokalen Richtlinien überprüfen und Bedenken gegenüber dem neurochirurgischen Team äußern.

Schlussfolgerung

In Kasten 2 ist aufgeführt, was überwacht und dokumentiert werden muss, während in Kasten 3 eine Reihe von Kompetenzen in Bezug auf die sichere Pflege und Behandlung von Patienten mit einer EVD in situ. Obwohl diese Abflüsse entmutigend wirken können, sind sie mit dem Verständnis ihrer Schlüsselelemente und ihrer Funktionsweise ein lohnender Aspekt der Patientenversorgung.

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