FALLBERICHT

Eine 41-jährige Rechtshänderin mit der Diagnose eines Stiff-Person-Syndroms wurde zugelassen Krankenhaus als Notfall am 2. Januar 2004 mit anhaltenden und schmerzhaften Streckkrämpfen, die Hals und Rücken, Arme und Beine betreffen. Sie war aufgrund des Zustands viele Monate lang bettlägerig gewesen und war vollständig von Betreuern abhängig. Ihre regelmäßigen Medikamente bestanden aus Baclofen 40 mg dreimal täglich, Dantrolen-Natrium dreimal täglich, einem Fentanyl 25 mg-Pflaster zweimal wöchentlich und zusätzlichem parenteralem Diazepam bis zu 80 mg pro Tag und Diamorphin bis zu 25 mg pro Tag, um ihre Schwere zu behandeln , schmerzhafte Krämpfe.

Der Ton war in allen Muskelgruppen deutlich erhöht, vorwiegend in den axialen und proximalen Extremitätenmuskeln, in denen Steifheit bestand. Sie hatte eine „erschreckende Reaktion“, die zu schmerzhaften Streckkrämpfen führte (Abb. 1A). Zuvor hatte sie ähnliche Episoden erlebt, die in den letzten drei Jahren eine wiederholte Aufnahme erforderten.

Bei dem Patienten wurde im August 2001 ein Stiff-Person-Syndrom diagnostiziert. Zu den ersten klinischen Symptomen gehörten schmerzhafte Krämpfe der Wirbelsäulenmuskulatur und Deformationen Leichtigkeit der Füße beim Gehen mit dem Auftreten von Dystonie. Spontane unwillkürliche Potentiale motorischer Einheiten wurden im EMG (siehe 1A) gezeigt, bei denen Form und Größe einzelner motorischer Einheiten normal waren, mit Ausnahme eines myopathischen Prozesses oder einer Denervierung. Sie hatte ein positives Serum-Anti-GAD (Tabelle 1), das die Diagnose stützte. Bei einer erneuten Untersuchung im Jahr 2003 war der CSF positiv für Anti-GAD-Antikörper, aber negativ für oligoklonale Banden (siehe Tabelle 1).

Die Anamnese umfasste eine Hysterektomie und eine bilaterale Salpingo-Oophorektomie bei prämenstrueller Dysphorie und Leukopenie infolge von IgM-Antigranulozyten-Antikörpern. Antigastrische Belegzellen, antimitochondriale, Antismooth-Muskeln, Anti-dsDNA-, Anti-ENA-, antineutrophile zytoplasmatische und antiendomysiale Antikörper sowie Rheumafaktor- und antinukleäre Antikörper waren negativ. Sie rauchte keinen Tabak und trank keinen Alkohol. Ihre Familienanamnese war nur für ischämische Herzerkrankungen auf der mütterlichen Seite bemerkenswert.

In den Jahren nach der Diagnose wurden verschiedene Antispastika ausprobiert, darunter Tizanidin, Piracetam, Phenobarbital und lokales Botulinumtoxin (Botox; Allergen Ltd, Crenex, High Wycombe, Bucks) Injektionen. Nur Diazepam, Baclofen und Dantrolen wurden toleriert und lieferten einen subjektiven Nutzen.

Es wurden verschiedene krankheitsmodifizierende Behandlungen versucht. Von November 2001 bis Mai 2003 erhielt sie sieben intravenöse Immunglobulinkurse. Nach den ersten beiden Kursen gab es einige funktionelle Verbesserungen, jedoch nicht danach. Die Behandlung mit Plasmapherese wurde in Betracht gezogen, konnte jedoch aus religiösen Gründen nicht durchgeführt werden (der Patient ist Zeuge Jehovas).

Cyclophosphamid wurde im Mai 2002 mit einigem Nutzen eingeführt, musste jedoch wegen schwerer Neutropenie abgesetzt werden. Mycophenolatmofetil wurde im Mai 2003 in einer Dosis von 500 mg zweimal täglich begonnen und war zunächst wirksam, musste jedoch später aufgrund des Wiederauftretens der Symptome auf 1 g zweimal täglich und dann auf 1,5 g zweimal täglich im November 2003 erhöht werden. Es wurde im Dezember 2003 abgesetzt, weil die Dosis die Krankheit nicht mehr kontrollierte. Sie erhielt dann vier Wochen lang einmal wöchentlich Infusionen mit intrathekalem Hydrocortison (500 mg), um einen intrathekalen Klon von Antikörper produzierenden Zellen zu unterdrücken. Diese Behandlung brachte einen kurzlebigen Nutzen und ermöglichte es der Patientin, zu Weihnachten nach Hause zurückzukehren, bevor sie im Januar wieder aufgenommen wurde, als sich ihre Symptome verschlechterten.

Rituximab wurde am 9. Januar 2004 in einer Dosis von 375 mg / m2 intravenös verabreicht. Rituximab ist ein chimärer monoklonaler Anti-CD20-Antikörper der menschlichen Maus, der spezifisch reife B-Lymphozyten abbaut, indem er irreversibel bindet und sie durch Apoptose, antikörperabhängige zellvermittelte Zytotoxizität (ADCC) und komplementvermittelte Lyse zerstört.Fünfzehn Tage nach der Infusion begann sich die Steifheit zu lösen und die Patientin konnte sich zum ersten Mal seit mehr als zwei Jahren wieder aufsetzen und duschen. 1B zeigt die Normalisierung des rechten Vastus lateralis EMG nach dieser Behandlung. Der Liquor wurde am Tag der Entlassung, 17 Tage nach der Behandlung mit Rituximab, erneut untersucht, und es waren keine Anti-GAD-Antikörper nachweisbar. Einen Monat nach der Entlassung war sie stabil und die Symptome konnten leicht durch kleine Dosen oraler Benzodiazepine und Analgesie behandelt werden.

Die Symptome traten nach der sechsten Woche wieder auf und sie wurde wieder aufgenommen und erhielt eine vierwöchige intravenöse Behandlung mit Rituximab in Die gleiche Dosierung in wöchentlichen Abständen und Mycophenolatmofetil wurde in einer Dosis von 1 g zweimal täglich wieder eingeführt. Nach 14 Tagen besserte sich ihr Zustand erneut und sie wurde am Ende des Kurses entlassen. Zu diesem Zeitpunkt konnte sie mit Hilfe stehen und gehen, sitzen und duschen.