COMUNICAZIONE BREVE
La tollerabilità favorevole della lamotrigina è un gradito progresso per i pazienti con disturbo bipolare, in particolare nelle aree più importanti per i pazienti: aumento di peso , affaticamento, sesso e cognizione.1 A differenza di altri stabilizzatori dellumore, la lamotrigina è priva di rischi medici a lungo termine. Piuttosto, il pericolo che rappresenta è allinizio del trattamento, quando i suoi effetti di miglioramento dellumore possono essere facilmente ostacolati dalleruzione di uneruzione cutanea.
Prevenire eruzioni cutanee su lamotrigine
Ci sono due modi per prevenire gravi eruzioni cutanee con lamotrigina: titolare lentamente e interrompa il medicinale se si verifica una qualsiasi eruzione cutanea significativa entro i primi 2 mesi di trattamento. Con queste precauzioni, il rischio di sindrome di Stevens Johnson scende dall1% allo 0,1-0,01% .2 Sfortunatamente, il tasso di eruzioni cutanee benigne rimane alto (10%) e questi falsi allarmi possono interrompere la terapia proprio quando il paziente sta iniziando per recuperare.
Per ridurre al minimo i falsi allarmi, evitare di iniziare a prendere lamotrigina entro 2 settimane da una malattia infiammatoria (p. es., una sindrome virale), da una vaccinazione o da uneruzione cutanea e consigliare ai pazienti di evitare fonti comuni di infiammazione (p. es., scottature solari, piante velenose e contatto con nuovi animali, alimenti, saponi e cosmetici) durante la titolazione del medicinale.3
Per gli adulti, il programma di titolazione standard è:
• Settimane 1 -2: 25 mg / giorno; Settimane 3-4: 50 mg / die; Settimana 5: 100 mg / die. Dose target: 150-250 mg / d.4
Si raccomanda una titolazione più lenta per i bambini di età inferiore a 16 anni:
* Nota a piè di pagina: questo schema si basa sullapprovazione della lamotrigina da parte della FDA nei bambini con epilessia. La lamotrigina non è approvata dalla FDA per i bambini con disturbo bipolare.
Sono disponibili due aggiustamenti per le interazioni farmacocinetiche:
• Pazienti in trattamento con valproato: ridurre la dose del 50% in ogni fase del titolazione. La dose target è inferiore del 50%.
• Pazienti in trattamento con carbamazepina (o fenobarbital, fenitoina, primidone): raddoppiare la dose in ogni fase della titolazione. La dose target è due volte più alta.4
Queste titolazioni proteggono da una reazione potenzialmente letale, quindi non cè mai una buona ragione per deviare da esse. Il farmaco deve essere ripreso con gli stessi programmi se un paziente perde più di 5 giorni consecutivi del medicinale.
Gestione delleruzione cutanea da lamotrigina
Quando i pazienti chiamano con uneruzione cutanea, valutare per sistemica segni, controlla la temperatura, considera i laboratori di disegno e chiedi loro di fotografare leruzione cutanea. La Dermatologic Drug Eruption Scale (Tabella) elenca i segni di uneruzione cutanea potenzialmente grave.2 I pazienti con reazioni gravi devono essere indirizzati a un ED oa un centro di cure urgenti (dove vengono solitamente trattati con una riduzione del prednisone).
Rechallenge è unopzione ragionevole per molti pazienti che hanno interrotto la lamotrigina dopo un rash. Tra gli 85 casi pubblicati di rechallenge con lamotrigina, nessuno ha sviluppato la sindrome di Stevens Johnson; tuttavia, dal 10% al 15% ha sviluppato una seconda eruzione cutanea.2,7 Tale rischio è ridotto rititolando molto lentamente e aspettando almeno 4 settimane prima di reintrodurre lamotrigina. Iniziare con 5 mg / die e aumentare la dose giornaliera di 5 mg ogni 2 settimane fino a raggiungere 25 mg / die. Quindi procedere con la titolazione standard.2 Un dermatologo dovrebbe essere consultato se leruzione cutanea iniziale era grave (p. Es., ≥ 3 sulla Dermatologic Drug Eruption Scale).
A volte la lamotrigina è lunico trattamento a cui un paziente risponde ma non possono rimanere su di esso a causa delleruzione cutanea. Altri agenti glutamatergici possono essere utili in questi casi. Amantadina, riluzolo, ketamina, pioglitazone, magnesio, D-cicloserina e destrometorfano hanno tutti dati pilota sui disturbi dellumore.8
Effetti collaterali cognitivi: unarma a doppio taglio
La lamotrigina è meno probabilità di alterare la cognizione rispetto ad altri stabilizzatori dellumore e può persino conferire benefici cognitivi. Ha migliorato la fluidità verbale, la memoria di lavoro, lattenzione e la concentrazione negli studi sul disturbo bipolare e su soggetti sani.9 Daltra parte, con la lamotrigina sono possibili effetti cognitivi avversi. Questo di solito si manifesta come difficoltà a trovare le parole e migliora con la riduzione della dose.
Effetti avversi
Il profilo degli effetti avversi della lamotrigina è simile al placebo in tutte le categorie eccetto i disturbi del sonno.1 Questo si presenta spesso come sogni vividi e possono essere ridotti al minimo somministrando al mattino e utilizzando metodi comportamentali per approfondire il sonno. Altri effetti avversi di solito migliorano con la riduzione della dose. Le difficoltà nella deglutizione delle compresse possono essere gestite passando alla forma disgregante per via orale o somministrando il formato più piccolo da 25 mg.
La lamotrigina può aumentare il rischio di scottature, in particolare se assunta con altri farmaci fotosensibilizzanti (p. Es., Antipsicotici , triciclici e –antibiotici ciclici). Le precauzioni raccomandate includono una crema solare ad ampio spettro con un SPF di almeno 30.
Raramente, i pazienti riferiscono un peggioramento dellumore con lamotrigina, sebbene studi controllati non abbiano collegato questa reazione al farmaco. In questi casi, spesso riprovo la lamotrigina 6-12 mesi dopo.La reazione disforica si ripresenta raramente e la medicina di solito si rivela benefica.
Conclusione
23andMe una volta ha chiesto ai propri membri con disturbo bipolare di classificare i trattamenti che hanno trovato più utili.10 Sorprendentemente, solo un medicinale è entrato tra i primi 10. Non sorprende che fosse lamotrigina. I vantaggi unici del farmaco, esaminati nella colonna del mese scorso, spiegano solo in parte questo sentimento. Il recupero nel disturbo bipolare spesso comporta un costo di effetti avversi intollerabili e pochi pazienti sono disposti a fare questo scambio per molto tempo. La non aderenza si aggira intorno al 50% nel disturbo bipolare e la lamotrigina può spesso inclinare queste scale in una direzione più favorevole.
Divulgazioni:
Dr. Aiken è il direttore del Mood Treatment Center e un istruttore di psichiatria clinica presso la Wake Forest University School of Medicine. Non accetta onorari da società farmaceutiche ma riceve onorari da W.W. Norton & Co. per Bipolar, Not So Much, che ha collaborato con Jim Phelps, MD. Non accetta onorari da società farmaceutiche.
1. Reid JG, Gitlin MJ, Altshuler LL. Lamotrigina nei disturbi psichiatrici. J Clin Psychiatry. 2013; 74: 675-684.
2. Aiken CB, Orr C. Rechallenge con lamotrigina dopo uneruzione cutanea: una serie di casi prospettici e revisione della letteratura. Psichiatria (Edgmont). 2010; 7: 27-32.
3. Ketter TA, Wang PW, Chandler RA, et al. Precauzioni dermatologiche e titolazione più lenta producono una bassa incidenza di rash emergente dal trattamento con lamotrigina. J Clin Psychiatry. 2005; 66: 642-645.
4. GlaxoSmithKline. Informazioni sulla prescrizione di Lamictal. Accesso 1 febbraio 2018.
5. Findling RL, Chang K, Robb A, et al. Lamotrigina di mantenimento aggiuntiva per il disturbo bipolare I pediatrico: uno studio di sospensione randomizzato controllato con placebo. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2015; 54: 1020-1031.
6. Biederman J, Joshi G, Mick E, et al. Uno studio prospettico in aperto sulla monoterapia con lamotrigina in bambini e adolescenti con disturbo bipolare. CNS Neurosci Ther. 2010; 16: 91-102.
7. Serrani Azcurra DJ. Rechallenge della lamotrigina dopo uneruzione cutanea. Uno studio combinato di casi aperti e una meta-analisi. Rev Psiquiatr Salud Ment. 2013; 6: 144-149.
8. Deutschenbaur L, Beck J, Kiyhankhadiv A, et al. Ruolo del calcio, glutammato e NMDA nella depressione maggiore e nellapplicazione terapeutica.Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2016; 64: 325-333.
9. Dias VV, Balanzá-Martinez V, Soeiro-de-Souza MG, et al. Approcci farmacologici nei disturbi bipolari e limpatto sulla cognizione: una panoramica critica Acta Psychiatr Scand. 2012; 126: 315-331.
10. CureTogether. 60 trattamenti per il disturbo bipolare a confronto, accesso 1 febbraio 2018.