La donna di mezza età sulla barella tremò, si fermò e poi tremò di nuovo. Sembrava che un allarme interno non si sarebbe spento.
“Sono abbastanza in forma”, Kelly si è scusata a metà battendo i denti. “Ho anche seguito le linee guida e oggi ho fatto la mia colonscopia prima del compleanno. Ma sembra che non riesco a smettere di tremare “.
La nota del triage dellinfermiera diceva:” Trema, brividi, nausea e palpitazioni mentre sono su un aereo oggi “. Splendidamente aspecifico, ho pensato.
La frequenza cardiaca di Kelly ha raggiunto i 120 battiti al minuto, che è anormalmente veloce, ma la sua pressione sanguigna e la sua temperatura erano OK. Per quanto riguarda la sua storia medica, ha preso solo una statina giornaliera per il colesterolo. In effetti, era in buona forma.
“Che cosa hai mangiato in aereo?” Ho chiesto.
La regola n. 1 per i miei studenti di medicina è: “Mai e poi mai chiedere cosa hanno mangiato”. Gli esseri umani hanno sempre mangiato qualcosa, il che rende anche lultimo pasto invitante un sospetto per nuovi sintomi. Un contrattempo molto tempo fa è stato quello di credere a una paziente quando mi ha assicurato: “Questo bruciore di stomaco è dovuto a quel panino di maiale stirato, dottore.” Era proprio il suo cuore, come in attacco, non in fiamme.
Ma aerei e navi possono incubare norovirus in rapido movimento e tossine batteriche che scatenano le sofferenze dellintossicazione alimentare.
” Solo alcuni cracker “, ha risposto.” Il medico gastrointestinale mi ha detto di mangiare leggermente dopo la colonscopia. “
Ho premuto sul suo addome. “Come ci si sente?” Chiesi.
La temuta (ma rara) complicanza della colonscopia è la perforazione. Il peritoneo avvolge gli intestini in un doppio strato; pensa agli intestini avvolti in un sottile sacchetto di cellophane lubrificato che permette loro di scivolare dolcemente luno contro laltro. Ma fai un buco nel colon e il contenuto che fuoriesce – batteri, succhi digestivi o persino sangue – si riversa nello spazio tra questi strati, causando il dolore quasi istantaneo della peritonite.
“Quando spingi verso il basso sulla mia pancia, non è poi così male “, ha risposto. “I crampi mi hanno colpito a metà del volo. In hotel ho avuto mal di testa, le dita hanno iniziato a formicolare e il mio cuore batteva al punto che pensavo di svenire. Avevo tanta sete. Non è migliorato, quindi Ho chiamato unambulanza. “
” Quanto tempo prima del volo era la colonscopia? “
” Circa tre ore. “
” Hanno fatto delle biopsie ? ” Le biopsie, prevedibilmente, aumentano la possibilità di una perforazione.
“No. Il mio medico ha detto che era OK volare.”
Una persona perfettamente sana sale su un aereo tre ore dopo un colonscopia. A metà del volo avverte brividi tremanti e nausea, ma niente vomito, diarrea o febbre. Era una perforazione della colonscopia? Un insetto aereo in rapido movimento? Qualcosaltro?
È un Reazione eccessiva?
Lesame addominale benigno di Kelly non ha suggerito nulla di così grave come una perforazione. Una rapida radiografia non ha mostrato alcuna aria sotto il diaframma, escludendola di fatto. Ma brividi tremanti – rigidità – suggerivano batteri nel flusso sanguigno, anche senza febbre. Un rigore è un rigore, mi dicevo. Inserendo ordini per emocolture, analisi delle urine e una serie di altri test, ho guardato il cardiofrequenzimetro, che mi ha ricordato che la frequenza cardiaca di Kelly non era scesa. buona misura, sono entrati anche gli ordini per una dose endovenosa di un antibiotico ad ampio spettro e due litri di soluzione salina. nonostante la scopy, la polmonite o uninfezione renale può iniziare quando vuole.
Unora dopo, Alison, la dottoressa del turno di notte, mi ha interrotto. A quel punto, la conta dei globuli bianchi di Kelly e lacido lattico (entrambi i marker di infezione) erano normali. Anche lanalisi delle urine e la radiografia del torace erano impeccabili.
“Donna sana”, ho detto alla mia collega, poi ho ricapitolato la storia.
“Guarda in che modo vanno i suoi sintomi e forse ammettere per sepsi o batteriemia se nessun miglioramento? ” ha chiesto.
“Sembra ragionevole”, ho detto esitante. “Finora, nessuna fonte infettiva. Diamine, finora, niente febbre. Potrei esagerare. “
” Non preoccuparti. La terrò docchio “, mi rassicurò Alison.
Le cose si sono fatte interessanti subito dopo che me ne sono andato. Come ha raccontato Alison il giorno successivo, la temperatura di Kelly salì a 103. Poi iniziò a lamentarsi di dolori addominali inferiori “gassosi”. Durante lesame ripetuto, cera una certa tenerezza sotto lombelico su entrambi i lati. Alla luce del nuovo picco di febbre, Alison ha deciso di ammettere Kelly al servizio di medicina interna per continuare gli antibiotici fino a quando le emocolture non hanno incubato per 48 ore. Ha anche ordinato una TAC per indagare sul peggioramento del dolore addominale.
“Ragazzo, sono rimasta sorpresa quando è tornata positiva”, ha detto Alison.
Un fremito di paura mi ha attraversato . “Per quello? Perforazione? “
” No. Appendicite. “
” Cosa? ” Balbettai. “Non ha alcun senso. Brividi tremanti, possibile batteriemia, prima che lei senta dolore alla pancia?”
“Le TC non mentono”, ha detto.
Questo non è il modo tipico dellappendicite opera. Generazioni di studenti di medicina imparano a memoria come riesce a tirare fuori il suo classico trucco: il dolore inizia intorno allombelico.Poi, ore dopo, sembra migrare nelladdome inferiore destro.
In realtà, non cè migrazione. Il dolore iniziale deriva dallappendice che cerca di farsi esplodere.
Penzoloni dal cieco, dove inizia il colon, lappendice è un tubo cavo che secerne una discreta quantità di muco. Se ostruisci quel tubo, inizia a gonfiarsi. Quella dilatazione innesca quindi un segnale di dolore intestinale primitivo che viene percepito intorno allombelico. Quando il gonfiore aumenta, lafflusso di sangue viene interrotto, i batteri residenti violano il rivestimento intestinale e inizia linfiammazione. Le fibre locali del dolore si accendono nella parete addominale, facendo sembrare che il dolore sia migrato. Lappendice alla fine scoppia, rilasciando pus e batteri nella cavità addominale e, quindi, nel flusso sanguigno. Se arriva così lontano, sei in grossi guai. Ma ci vuole un po .
Riempito di CO2
Più tardi quel giorno, mi sono fermato a interrogare il mio amico Forrest Manheimer, un gastroenterologo di fama mondiale.
“Dico alla gente di non volare lo stesso giorno”, ha detto. “Pompiamo il colon pieno di anidride carbonica per visualizzare meglio le sue pieghe con il mirino. Quindi sei già gonfiato, poi diventi più gonfio quando sali. Ora i segmenti del colon si gonfiano da due a tre volte il loro diametro normale. Se cè un punto debole da una biopsia, hai un problema.
“Siamo tutti abituati a far schioccare le orecchie”, ha detto. “Questo è uno schiocco che davvero non vuoi”.
“Ma lei non ha perforato. Pensi che linflazione abbia provocato lappendice?” Gli ho chiesto.
Ha sorriso. “Ti fa meraviglia.”
Ad altitudine di crociera – 35.000 piedi – gli aerei di linea commerciali pressurizzano lequivalente tra 6.000 e 8.000 piedi sul livello del mare. Se ti sei mai chiesto perché i sacchetti di patatine si gonfiano durante i voli, la legge di Boyle (che dice che il volume di un gas è inversamente proporzionale alla pressione) prevede che laria intorno a quei Cheetos si espanderà di circa un terzo.
Ecco cosa penso sia successo a Kelly: Distesa dallanidride carbonica, il suo colon ha sequestrato sacche di gas intorno al cieco. Il cieco pieno di anidride carbonica è quindi salito allequivalente di 8.000 piedi sul livello del mare e si è dilatato ancora di più, gonfiando lappendice insieme ad esso. Limprovviso stiramento ha aperto le lacrime nelle pareti della mucosa dellappendice più larghe e più profonde rispetto al gonfiore “naturale”, pompando i batteri direttamente nel flusso sanguigno. Le tossine batteriche hanno acceso i rigori, la nausea e le palpitazioni che Kelly sentiva in volo. Nel frattempo, lappendice stava iniziando il suo viaggio verso la peritonite e la perforazione.
I nostri chirurghi hanno rimosso lappendice di Kelly. Fortunatamente non si era perforata. Il giorno successivo, le emocolture sono diventate tutte rapidamente positive, dimostrando che un grande bolo di batteri del colon doveva essere scoppiato nel suo flusso sanguigno.
La legge di Boyle ha fatto saltare in aria le mie certezze a livello del mare. I batteri nel flusso sanguigno nellappendicite precoce sono così insoliti che raramente ci preoccupiamo di inviare emocolture. Normalmente è una complicazione tardiva. Colpa dellevoluzione per il lascito noi unappendice completa di un meccanismo di autodistruzione, ma forse tocca a noi non riuscire ad anticipare i due punti gasati e da jet-setting.