I rischi finanziari che i fornitori accettano in capitation sono rischi assicurativi tradizionali. I ricavi del fornitore sono fissi e ogni paziente iscritto fa un reclamo contro le risorse complete del fornitore. In cambio del pagamento fisso, i medici diventano essenzialmente i clienti iscritti “assicuratori, che risolvono i reclami dei loro pazienti” al punto di cura e si assumono la responsabilità dei loro costi sanitari futuri sconosciuti. I grandi fornitori tendono a gestire il rischio meglio dei fornitori più piccoli perché sono meglio preparati alle variazioni della domanda di servizi e dei costi, ma anche i grandi fornitori sono gestori del rischio inefficienti rispetto ai grandi assicuratori. I fornitori tendono ad essere piccoli rispetto agli assicuratori e quindi sono più simili ai singoli consumatori, i cui costi annuali come percentuale del loro flusso di cassa annuale variano molto di più rispetto a quelli dei grandi assicuratori. Ad esempio, un programma oculistico capitolato per 25.000 pazienti è più praticabile di un programma oculistico capitolato per 10.000 pazienti. Più piccolo è lelenco dei pazienti, maggiore è la variazione dei costi annuali e maggiore è la probabilità che i costi possano superare le risorse del fornitore. In portafogli a capitalizzazione molto ridotta, un numero limitato di pazienti costosi può incidere notevolmente sui costi complessivi di un fornitore e aumentare il rischio di insolvenza del fornitore.
I medici e altri fornitori di servizi sanitari non dispongono della necessaria sottoscrizione attuariale , contabilità e competenze finanziarie per la gestione del rischio assicurativo, ma il loro problema più grave è la maggiore variazione nelle stime del costo medio del paziente, che li lascia in una posizione di svantaggio finanziario rispetto agli assicuratori le cui stime sono molto più accurate. Poiché i loro rischi sono una funzione delle dimensioni del portafoglio, i fornitori possono ridurre i loro rischi solo aumentando il numero di pazienti che portano avanti i loro elenchi, ma la loro inefficienza rispetto a quella degli assicuratori “è molto maggiore di quanto possa essere mitigato da questi aumenti. gestire il rischio in modo efficiente come un assicuratore, un fornitore dovrebbe assumere il 100% del portafoglio dellassicuratore. Le HMO e gli assicuratori gestiscono i propri costi meglio dei fornitori di servizi sanitari che assumono il rischio e non possono effettuare pagamenti di capitalizzazione adeguati al rischio senza sacrificare la redditività. Le entità di trasferimento del rischio stipuleranno tali accordi solo se possono mantenere i livelli di profitti che ottengono trattenendo i rischi.
RiassicurazioneModifica
I fornitori non possono permettersi la riassicurazione, il che ridurrebbe ulteriormente la loro inadeguatezza pagamenti capitation, in quanto i costi, le spese, i profitti e i carichi di rischio attesi del riassicuratore devono essere pagati dai fornitori. Lobiettivo della riassicurazione è di scaricare il rischio e la ricompensa al riassicuratore in cambio di risultati operativi più stabili, ma il fornitore ” I costi aggiuntivi lo rendono poco pratico. La riassicurazione presume che le entità che trasferiscono il rischio assicurativo non creino inefficienze quando trasferiscono i rischi assicurativi ai fornitori.
Senza inefficienze indotte, i fornitori sarebbero in grado di trasferire una parte dei loro premi per il rischio ai riassicuratori, ma i premi che i fornitori dovrebbero ricevere supererebbero i premi che le entità di trasferimento del rischio potrebbero addebitare in mercati assicurativi competitivi. I riassicuratori diffidano di contrattare con i medici, poiché ritengono che se i fornitori pensano di poter raccogliere più di quanto pagano in premi, tenderebbero a tornare agli stessi eccessi incoraggiati dai sistemi di pagamento a pagamento.