Assistenza a pazienti neurochirurgici con drenaggi ventricolari esterni

La via della circolazione del liquido cerebrospinale è la seguente: la maggior parte è prodotta nei vasi sanguigni che rivestono i due ventricoli laterali (plesso coroideo) (Sakka et al, 2011). Il fluido passa dai ventricoli laterali ai forami intraventricolari, uno stretto passaggio discendente, prima di entrare nel terzo ventricolo. Passa quindi nellacquedotto cerebrale, un passaggio discendente più lungo e stretto, per raggiungere il quarto ventricolo, da dove entra nello spazio subaracnoideo attraverso lapertura mediana (Sakka et al, 2011). Mentre il CSF si muove in una direzione quando passa attraverso i ventricoli, si muove in diverse direzioni allinterno dello spazio subaracnoideo (Sakka et al, 2011). Alla fine viene assorbito dai villi aracnoidi (strutture sporgenti che rivestono lo spazio subaracnoideo) e lascia lo spazio subaracnoideo per entrare nel flusso sanguigno venoso (Waugh e Grant, 2014).

Funzioni del CSF

Il CSF ammortizza il cervello e il midollo spinale, agendo da ammortizzatore e riducendo limpatto di colpi e scosse esterne. Inoltre, mantiene il cervello vivace riducendo la sua densità, impedendo così che la sua circolazione venga interrotta dallimpatto del suo peso (Woodward e Mestecky, 2011). Inoltre, il CSF consente lomeostasi fornendo sostanze importanti – come ormoni, ossigeno e sostanze nutritive – alle cellule cerebrali e rimuovendo i rifiuti (Waugh e Grant, 2014).

Queste funzioni si basano su un flusso costante di CSF essere prodotto e assorbito nelle quantità corrette. Tuttavia, a volte cè un eccesso di liquido cerebrospinale in circolazione: questo è noto come idrocefalo.

Cause di idrocefalo

Idrocefalo è un termine ampio per qualsiasi situazione in cui cè troppo liquido cerebrospinale in circolazione, ad esempio perché il plesso coroideo secerne troppo, cè unostruzione da qualche parte sul suo percorso, o ci sono problemi con il suo assorbimento da parte dei villi aracnoidi. La secrezione non è in equilibrio con lassorbimento e il liquido cerebrospinale si accumula.

Lidrocefalo può avere molte cause:

• A seguito di emorragia subaracnoidea, il sangue nello spazio subaracnoideo rende più difficile il CSF per raggiungere i villi aracnoidi e rallenta o impedisce il suo assorbimento (Bowles, 2014);
• A seguito di emorragia intraventricolare, il sangue nei ventricoli può entrare nello spazio subaracnoideo e compromettere lassorbimento del CSF (Muralidharan, 2015); / li>
• I tumori vicino al terzo e quarto ventricolo possono ostruire il flusso del liquor (Woodward e Waterhouse, 2009);
• Lessudato dellinfezione (come la meningite o lencefalite) può bloccare lacquedotto cerebrale e quindi ostruire Flusso di CSF (Woodward e Waterhouse, 2009);
• Disturbi genetici, come: stenosi dellacquedotto (acquedotto cerebrale anormalmente stretto); Malformazione di Dandy-Walker (diverse strutture cerebrali anormali incluso un quarto ventricolo dilatato); e la malformazione di Arnold Chiari (dove la base del cervello spinge attraverso lapertura del cranio e sporge nel canale spinale) può compromettere la circolazione del liquido cerebrospinale (Woodward e Waterhouse, 2009);
• Tumori del plesso coroideo, che sono rari, possono causare una sovrapproduzione di CSF (Woodward e Mestecky, 2011).

Unemergenza medica

Lidrocefalo, per qualsiasi causa, deve essere trattato con urgenza come può causare un aumento della pressione nei ventricoli (sia per accumulo di liquido cerebrospinale attorno a unostruzione sia per aumento del volume circolante complessivo nei ventricoli e nello spazio subaracnoideo). Laumento della pressione ventricolare equivale a un aumento della pressione intracranica (ICP) nel cranio in generale (Sakka et al, 2011).

Un aumento dellICP è fondamentale perché riduce il flusso sanguigno al cervello, privandolo di ossigeno, glucosio e altre sostanze vitali. A causa dello spazio limitato nel cranio, lICP non trattato alla fine porterà a unernia cerebrale, unemergenza medica in cui il cervello si sposta in qualsiasi spazio disponibile, di solito verso il basso. Discende nellapertura alla base del cranio, schiacciando le strutture del tronco cerebrale e impedendo le funzioni vitali che controllano, come la respirazione e la frequenza cardiaca (Woodward e Mestecky, 2011).

Inserimento di EVD

Lidrocefalo viene temporaneamente trattato mediante linserimento di un EVD. Conosciuto anche come ventricolostomia esterna (Hammer et al, 2016), lEVD è un piccolo catetere morbido inserito direttamente in uno dei ventricoli laterali (Hickey, 2009), solitamente dellemisfero destro, per drenare il liquido cerebrospinale in eccesso (Fig 2). Lemisfero destro è lemisfero non dominante per il linguaggio (Grandhi et al, 2015), quindi linserimento nel ventricolo laterale destro riduce il rischio di disfunzione del linguaggio. Il riquadro 1 elenca le indicazioni cliniche per linserimento di EVD

Per ridurre il rischio di infezione, il catetere viene inizialmente scavato nel tunnel di alcuni centimetri sotto il cuoio capelluto prima di entrare nel cranio. Viene quindi inserito nel corno anteriore del ventricolo (la grande struttura a forma di C nella parte anteriore) praticando un piccolo foro nel cranio (foro della bava) e incidendo le meningi. Lincisione cutanea viene quindi suturata, il catetere viene suturato al cuoio capelluto e la ferita viene coperta con una medicazione occlusiva sterile (Woodward et al, 2002).

I pazienti che richiedono il drenaggio del liquido cerebrospinale in corso avranno uno shunt cerebrale inserito chirurgicamente . Gli shunt sono tubi sottili che drenano il liquor ad altre parti del corpo come laddome, il cuore o il polmone per lassorbimento. È possibile impostare una valvola alla pressione desiderata per consentire la fuoriuscita del liquor ogni volta che viene superato il livello di pressione.

Monitoraggio del drenaggio del liquor

Allesterno del cranio, il catetere è collegato a un sistema di drenaggio costituito da una camera di raccolta appesa a unasta per via endovenosa (IV) attaccata al letto, una scala di pressione (anchessa appesa allasta IV) e una sacca di drenaggio (Fig 2). I rubinetti di arresto tra la camera di raccolta e la sacca di drenaggio consentono il controllo dellingresso del liquor e del suo drenaggio (Fig 3).

La camera di raccolta e la scala della pressione sono appese fianco a fianco. La pressione è misurata in millimetri di pressione dellacqua (cmH20). La scala include misurazioni sia positive che negative; zero corrisponde alla pressione nel punto in cui il catetere entra nel ventricolo e deve essere sempre a livello orizzontale con il trago dellorecchio del paziente (Fig 4) (Woodward e Waterhouse, 2009).

Quando il paziente è sdraiato su un lato, questo punto di riferimento anatomico diventa il ponte del naso (Woodward e Mestecky, 2011). È una responsabilità fondamentale dellassistenza infermieristica garantire che lo zero sulla scala della pressione sia sempre al livello del trago del paziente (Woodward et al, 2002).

Il numero sopra (o sotto) il punto zero è il livello di pressione prescritto dellEVD determinato dal team neurochirurgico (Woodward et al, 2002). Nel cervello del paziente, questo livello di pressione corrisponde alla quantità di pressione che deve essere allinterno dei ventricoli prima che il liquido cerebrospinale defluisca nel catetere. Nel sistema di drenaggio esterno

, corrisponde allaltezza alla quale è sospesa la camera di raccolta.

Se la camera di raccolta è sospesa da un punto più alto, drenerà il CSF da una pressione maggiore nei ventricoli di uno che pende da un punto inferiore. Il livello di pressione prescritto deve essere documentato e la camera di raccolta deve essere controllata frequentemente per assicurarsi che non sia né troppo alta (che provocherebbe un drenaggio insufficiente del CSF) né troppo bassa (che causerebbe un drenaggio eccessivo) (Woodward e Waterhouse, 2009 ).

Problemi associati a EVD

Infezione

Linserimento di un EVD è una procedura altamente invasiva e comporta un rischio significativo di infezione (Muralidharan, 2015; Chatzi et al, 2014; Wong, 2011); questo rischio aumenta con la frequenza con cui gli operatori sanitari accedono per ottenere campioni di CSF (Jamjoom et al, 2017) e più a lungo lEVD viene tenuto in situ (Camacho et al, 2010). Il contatto con i componenti dellEVD, come il rubinetto o la sacca di drenaggio, deve essere una procedura asettica e la manipolazione deve essere ridotta al minimo (Woodward e Waterhouse, 2009).

Un sistema di drenaggio sterile e chiuso deve essere mantenuto e la medicazione del sito di ingresso deve essere cambiata solo se è sporca o allentata. Léquipe neurochirurgica deve essere informata il prima possibile se la medicazione può essere bagnata a causa di perdite di liquido cerebrospinale (Woodward et al, 2002) in quanto ciò rappresenta un rischio di infezione. La sacca di drenaggio deve essere cambiata quando è piena per tre quarti, poiché un peso eccessivo potrebbe interrompere il drenaggio (Woodward et al, 2002).

Lintegrità dellintero sistema EVD deve essere controllata come minimo ogni quattro ore e il danneggiamento o lo scollegamento di uno qualsiasi dei componenti segnalati come emergenza. I pazienti devono inoltre essere controllati ogni quattro ore per i primi segni di infezione come un aumento della temperatura, del polso e della respirazione; nuvolosità o detriti nel liquido cerebrospinale precedentemente limpido indicano uninfezione e devono essere segnalati al team neurochirurgico (Woodward e Waterhouse, 2009). I pazienti potrebbero dover essere monitorati più frequentemente a seconda della stabilità e dello stato delle loro osservazioni neurologiche e vitali, quindi ciò richiede un giudizio clinico.

Drenaggio eccessivo e insufficiente

È fondamentale monitorare meticolosamente gli EVD, assicurandosi che il punto zero sulla scala sia orizzontalmente al livello del trago del paziente e che il livello di pressione prescritto sia corretto . Se il CSF drena a una pressione più alta, causerà un drenaggio insufficiente e porterà a un aumento della pressione intracranica, i cui segni includono:

• Livello ridotto di coscienza indicato da una diminuzione del punteggio della Glasgow Coma Scale;
• Nuova debolezza in uno qualsiasi degli arti;
• Mal di testa;
• Cambiamenti nella dimensione e nelluguaglianza della pupilla;
• Cambiamenti della vista (inclusi doppi o offuscati visione);
• Edema del disco ottico (papilledema);
• Cambiamenti nei segni vitali (Woodward e Mestecky, 2011).

Neurologico e i segni vitali dovrebbero essere osservati almeno ogni quattro ore come sopra e la produzione di CSF dovrebbe essere documentata ogni ora su un grafico del bilancio dei fluidi (Woodward et al, 2002). I segni di drenaggio insufficiente devono essere segnalati immediatamente al team neurochirurgico.

Altrettanto dannoso per il paziente è il drenaggio eccessivo, che può far collassare il ventricolo, allontanare il tessuto cerebrale dalla dura, lacerare le vene corticali e che porta a ematoma subdurale (Woodward e Waterhouse, 2009). Il drenaggio eccessivo può essere prevenuto assicurandosi che il liquido cerebrospinale non si scarichi a una pressione inferiore a quella impostata dal neurochirurgo.

Il drenaggio eccessivo del liquido cerebrospinale può essere causato da una maggiore pressione allinterno dei ventricoli. Sforzarsi per passare le feci può aumentare la pressione intraventricolare, quindi è importante garantire che i pazienti con EVD mantengano abitudini intestinali regolari utilizzando emollienti delle feci. Il drenaggio deve essere disattivato nella camera di raccolta prima di qualsiasi intervento che coinvolga il movimento del paziente, come aspirazione, deambulazione, fisioterapia e riposizionamento a letto, che possono aumentare la pressione intraventricolare.

Il drenaggio nella camera di raccolta viene ruotato spegnendo il rubinetto in modo che punti a “nord” (verso lalto). Può essere utile visualizzare il rubinetto che ostruisce il flusso di CSF nella sacca di drenaggio quando è rivolto a nord e associare “off” al rubinetto che punta a nord. Appena terminato lintervento, ruotare il rubinetto di intercettazione in posizione “ovest”, riattivando la rete fognaria (Fig 3). Il drenaggio non deve essere interrotto più a lungo del necessario, in quanto ciò può causare il blocco del catetere.

I primi segni di drenaggio eccessivo includono mal di testa e il team neurochirurgico deve essere informato urgentemente se il tasso di drenaggio supera 10 ml allora o un totale di più di 30 ml vengono scaricati in unora (Woodward et al, 2002).

Quando il paziente viene trasferito, il sistema EVD deve rimanere in posizione verticale e non essere lasciato sdraiato piatto sul letto, poiché ciò comprometterà il drenaggio (Woodward e Waterhouse, 2009).

Traumi ed emorragie

Sebbene siano dispositivi salvavita, gli EVD non sono privi di rischi. Lewis et al (2015) suggeriscono che vi sia un legame tra EVD e idrocefalo ritardato in pazienti con emorragia subaracnoidea, sostenendo che il drenaggio può interrompere il flusso del liquido cerebrospinale e rallentare leliminazione dei detriti dal sanguinamento, che può compromettere lassorbimento del liquido cerebrospinale da parte dei villi aracnoidi. / p>

Gli stessi EVD possono causare traumi e quindi portare a emorragia nei ventricoli (emorragia intraventricolare), o nel tessuto cerebrale funzionante (emorragia parenchimale) (Dash et al, 2016), nonché alla rottura dellaneurisma (quando un esplosione di una parte indebolita di un vaso sanguigno cerebrale) (Muralidharan, 2015).

Il posizionamento del drenaggio può causare il distacco della dura madre dalle ossa del cranio sovrapposte e Dash et al (2016) riportano il caso di un paziente che sviluppa un ematoma sopra la dura (ematoma epidurale) dopo il posizionamento dellEVD. Grandhi et al (2015) riportano un caso di posizionamento di EVD che causa uno pseudoaneurisma (dove il sangue si raccoglie tra i due strati esterni di unarteria) di unarteria cerebrale maggiore; citano anche prove che gli EVD possono causare malformazioni artero-venose (AVM), che sono connessioni anormali tra arterie e vene. Gli aneurismi e gli AVM comportano un rischio maggiore di rottura e sanguinamento.

Gli infermieri devono essere vigili per i segni di trauma, che è un altro motivo per cui le osservazioni neurologiche e vitali dovrebbero essere eseguite frequentemente. Devono inoltre:

• Allertare immediatamente il team neurochirurgico se il liquido cerebrospinale precedentemente eliminato è macchiato di sangue;
• Coorte o fornire assistenza individuale a pazienti confusi o agitati per evitare la rimozione accidentale dellEVD;
• Controllare regolarmente che il catetere oscilli: un catetere pervio oscilla delicatamente ma un catetere che non oscilla affatto potrebbe indicare che è bloccato da sangue coagulato o detriti di tessuto ;
• Controllare regolarmente che il catetere non sia attorcigliato: questo può causare un blocco.

Un catetere bloccato necessita di cure mediche immediate; il team neurochirurgico potrebbe aver bisogno di irrigarlo, rimuovere qualsiasi ematoma o rimuovere del tutto lEVD.

A causa dei rischi di emorragia intracranica (emorragia in qualsiasi parte del cervello), gli anticoagulanti profilattici prescritti per la trombosi venosa profonda possono essere controindicati nei pazienti con EVD in situ. Gli infermieri devono verificare la politica locale e sollevare eventuali dubbi con il team neurochirurgico.

Conclusione

Il riquadro 2 elenca cosa monitorare e documentare, mentre il riquadro 3 presenta una serie di competenze relative al cura e gestione sicure dei pazienti con EVD in situ. Sebbene questi drenaggi possano sembrare scoraggianti, con una comprensione dei loro elementi chiave e del loro funzionamento sono un aspetto gratificante della cura del paziente.

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