Vascolarizzazione dellanca
Le arterie iliache comuni forniscono lapporto di sangue primario agli arti inferiori. Ogni arteria si divide nelle arterie iliache esterne e interne. Questi vasi corrono paralleli alle loro controparti venose, le vene iliache interne ed esterne, che si uniscono per formare la vena cava inferiore. Larteria iliaca esterna, che viaggia obliquamente sul muscolo psoas, è particolarmente vulnerabile alle lesioni. Il danno può verificarsi durante lartroprotesi dellanca durante laccesso allacetabolo, durante il posizionamento delle viti nel quadrante anteriore o, più comunemente, dal posizionamento aberrante dei divaricatori acetabolari anteriori. Uneccessiva alesatura mediale può anche mettere a rischio i vasi iliaci esterni, specialmente durante la chirurgia acetabolare di revisione. Se si verifica una lesione iatrogena, è possibile accedere più facilmente allarteria e alla vena iliache esterne attraverso lapproccio ileoinguinale.
I vasi otturatori derivano dai vasi iliaci interni. Passano sulla superficie quadrilatera del bacino alla parte superiore del forame dellotturatore per emergere dal canale dellotturatore. Larteria otturatoria si divide in ramo anteriore, che fornisce lotturatore esterno e losso adiacente, e il ramo posteriore, che fornisce il tessuto molle della fossa acetabolare. Il nervo otturatore imita il decorso e le divisioni dei vasi otturatori. È responsabile dellinnervazione sensoriale cutanea della coscia mediale e dellinnervazione motoria dei muscoli adduttori. Al di sopra di queste strutture neurovascolari si trova una porzione riflessa del peritoneo parietale e del muscolo otturatore interno. Queste strutture sono abbastanza consistenti e sono ancorate saldamente dalla membrana dellotturatore mentre passano attraverso il forame dellotturatore. Occasionalmente, un vaso aberrante può attraversare lorlo pelvico che collega i vasi iliaci esterni e i vasi otturatori. Sebbene i vasi otturatori siano generalmente sicuri durante gli approcci artroscopici allanca, passaggi errati di una cannula artroscopica diretta inferomedialmente possono essere potenzialmente dannosi. Allo stesso modo, cè poco rischio per i vasi otturatori e il nervo durante gli approcci aperti per lartroprotesi primaria dellanca, ma bisogna comunque essere cauti intorno al legamento acetabolare trasverso, perché i rami distali dei vasi otturatori possono essere feriti qui. Inoltre, anche il posizionamento della vite antero-inferiore o leccessiva trazione sul femore prossimale durante un approccio anteriore allanca possono essere potenzialmente dannosi.
Larteria femorale comune è il primo ramo dellarteria iliaca esterna e attraversa appena anteromediale alla capsula dellanca mentre viaggia distalmente. È ad alto rischio di danni durante gli approcci artroscopici e anteriori aperti allanca. Infatti, il tradizionale portale artroscopico anteriore si trova a circa 3,5 cm dal fascio neurovascolare femorale (Tabella 2-2). Durante lartroplastica totale dellanca (THA), è stato descritto che la lesione del vaso femorale e la paralisi del nervo femorale derivano dal posizionamento errato dei divaricatori, che può verificarsi con tutti gli approcci allanca. Tuttavia, poiché larteria è una struttura vascolare grande, abbastanza superficiale e quindi facilmente palpabile, la sua posizione esatta dovrebbe essere identificata di routine e quindi facilmente evitata.
Larteria profundus femoris, nota anche come profonda arteria femorale, è il primo ramo dellarteria femorale comune. Penetra posteriormente tra il pettineo, ladduttore lungo e ladduttore breve, che si trova dietro larteria femorale e la vena sul lato mediale del femore. Larteria femorale profundus dà origine allarteria femorale circonflessa laterale il 90% delle volte e larteria femorale circonflessa mediale solo il 30% delle volte. Lesioni al profundus femoris e ai suoi rami sono state descritte durante gli approcci di artroprotesi allanca, ma sono abbastanza insolite. Quando si verificano, di solito è il risultato di divaricatori profondi posizionati anteriormente o durante lestrusione di cemento in questa regione.
I vasi glutei superiori sono rami dellarteria iliaca interna (cioè i rami posteriori). I vasi, insieme al nervo gluteo, attraversano la colonna posteriore dellacetabolo mentre escono dalla tacca sciatica. Emergono superiormente al piriforme e poi terminano nei muscoli gluteo medio e gluteo minimo. Anche i vasi glutei inferiori e pudendi interni sono rami dellarteria iliaca interna (cioè i rami anteriori). Escono inferiori e mediali ai piriformi. I vasi glutei inferiori passano attraverso la parte inferiore del forame sciatico maggiore. I vasi pudendi interni escono dalla tacca sciatica maggiore e quindi rientrano nel bacino attraverso la tacca sciatica minore. Il posizionamento errato della vite posteriore può causare la rottura di queste strutture.La palpazione della tacca sciatica e della colonna posteriore può aiutare a prevenire il posizionamento di viti orgogliose e ridurre ulteriormente il rischio di lesioni. Tuttavia, gli approcci artroscopici nelle zone sicure, come descritto da Byrd e colleghi, presentano un rischio minimo per queste strutture neurovascolari.
Quattro serie di arterie sono responsabili dellafflusso di sangue arterioso alla testa del femore: 1) la parte mediale arteria circonflessa; 2) larteria circonflessa laterale; 3) larteria midollare dalla diafisi del femore; e 4) larteria del legamento rotondo. Lultimo fornisce un contributo minimo, se non nullo, allintegrità vascolare della testa del femore, sebbene il vaso rimanga pervio in circa il 20% della popolazione adulta. Il contributo esatto dellarteria midollare alla testa del femore è sconosciuto, ma si ritiene che anche questo svolga un ruolo relativamente minore nella vascolarizzazione.
Pertanto, il vaso che fornisce la maggior parte del rifornimento arterioso al la testa è larteria femorale circonflessa mediale, con contributi variabili dallarteria femorale circonflessa laterale. Questi vasi si diramano alla base del collo del femore e poi risalgono verso la testa del femore attraverso le pieghe retinacolari sinoviali postero-laterali e postero-inferiori (Figura 2-4, A e B). Si ritiene che linterruzione a questo livello (ad esempio, a causa di una frattura del collo del femore) rappresenti il rischio maggiore di necrosi avascolare. Le pieghe sinoviali laterali, che contengono i rami terminali dellarteria femorale circonflessa mediale, possono anche essere danneggiate a seguito di dissezione artroscopica aggressiva (Figura 2-5) o di approcci aperti. Pertanto, dovrebbero essere identificati e protetti di routine durante lartroscopia del compartimento periferico e durante la chirurgia dellanca a conservazione dellarticolazione aperta.