STIMOLAZIONE ELETTRICA DEI NERVI PERIFERICI E DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE
La teoria del controllo del cancello di Melzack e Wall, presentata nel 1965, prediceva un possibile effetto sul dolore trasmissione dalla stimolazione di diverse parti del sistema nervoso. Anche questo si è rivelato un potente strumento per il controllo del dolore. Gli anni successivi hanno visto un significativo sviluppo e miglioramento dei dispositivi di stimolazione impiantabili. Dispositivi completamente impiantabili, comprese unità stimolanti impiantabili e complessi le configurazioni degli elettrodi, sono ora disponibili per limpianto.
La selezione dei pazienti è ancora difficile, quindi richiede anche un test di prova. Il dolore di natura neuropatica sembra rispondere meglio del dolore di natura nocicettiva. Fortunatamente, questultimo lo è spesso più suscettibile al controllo farmacologico del dolore neuropatico. Non è ancora del tutto chiaro come la stimolazione elettrica provochi sollievo dal dolore. La teoria del controllo del cancello, implica ng un effetto modulatorio dalla stimolazione di fibre di grandi dimensioni, può spiegare alcuni aspetti ma, ad esempio, non perché spesso dopo che lo stimolatore è spento, cè un sollievo dal dolore che dura da minuti a ore. La misurazione dei trasmettitori nel liquido spinale durante la stimolazione ha indicato un coinvolgimento di alcuni neurotrasmettitori, come la sostanza P. Da un punto di vista pratico, è importante notare la necessità di parestesie indotte dalla stimolazione, per coprire larea geografica del dolore per ottenere sollievo dal dolore. Quando si ha a che fare con la causalgia o altre sindromi dolorose chiaramente riferibili ad un singolo nervo periferico, è naturale considerare la stimolazione del nervo reale in questione. Ciò comporta limpianto chirurgico di elettrodi di prova, consentendo al paziente di stimolare il nervo fino a quando non viene fornita una risposta chiara sul suo effetto.
Il dolore che copre più di un singolo territorio del nervo periferico è comune. La sciatica cronica e la sindrome lombare fallita, compresi i casi di più interventi chirurgici alla schiena o aracnoidite, rientrano tipicamente in questa categoria. Anche il dolore fantasma, la nevralgia posterpetica e il dolore mediato dal simpatico, come le sindromi dolorose regionali complesse, rientrano in questa categoria. Dopo attente prove mediche e valutazione da parte di un gruppo multidisciplinare sul dolore, inclusa la valutazione psicologica, può essere ragionevole procedere con una prova di stimolazione del midollo spinale.
La maggior parte degli stimolatori del midollo spinale vengono inseriti utilizzando una tecnica percutanea, in cui un ago di Tuohy viene posizionato nello spazio epidurale e un elettrocatetere dello stimolatore del test del midollo spinale viene inserito nello spazio epidurale sotto guida fluoroscopica. Se devono essere coperte ampie aree, è spesso vantaggioso inserire più di un elettrodo con più siti di stimolazione su ciascun elettrodo. Gli elettrocateteri vengono quindi esteriorizzati attraverso unincisione a pugnalata separata e il paziente viene tipicamente dimesso indossando ununità di stimolazione esterna. Il paziente passa quindi attraverso un attento periodo di prova in cui lintensità del dolore durante la stimolazione viene tracciata e confrontata con il dolore durante i periodi senza stimolazione. La stimolazione del test dura tipicamente per 1 settimana. Se il paziente sperimenta almeno il 50% di sollievo dal dolore e lo considera una risorsa preziosa, ha luogo limpianto permanente. Spesso è vantaggioso sostituire gli elettrodi percutanei con un elettrodo per laminectomia a forma di paletta leggermente più grande e robusto. Questo elettrodo viene inserito attraverso una laminotomia e ha una minore tendenza a muoversi nello spazio epidurale. Lelettrodo per laminectomia fornisce anche una migliore copertura della stimolazione dellarea dolorante, utilizza meno energia elettrica e si muove meno quando il paziente si muove, creando così una sensazione di stimolazione più costante. A seconda del sistema di elettrodi impiantato, ununità stimolante viene impiantata per via sottocutanea o viene impiantato un ricevitore sottocutaneo, che viene quindi stimolato utilizzando un elettrodo stimolatore esterno fissato con nastro adesivo alla pelle.
Quando sono rigorosi criteri di selezione applicato, i tassi di successo possono raggiungere l85%, con il tasso di successo a lungo termine compreso tra il 60% e il 65%. I buoni risultati di solito indicano più del 50% di sollievo dal dolore. Alcuni pazienti hanno il 100% di sollievo dal dolore; altri non riescono a raggiungere questo livello di sollievo desiderabile.
La stimolazione cerebrale profonda si concentra su due aree. Di regola, il dolore somatico nocicettivo risponde meglio alla stimolazione del grigio periventricolare e del grigio periacqueduttale; il dolore neurogenico sembra rispondere meglio alla stimolazione delle aree postero-mediali ventrale e postero-laterale ventrale del talamo. La tecnica prevede limpianto di elettrodi stereotassici e il sito dellelettrodo finale viene raggiunto durante la stimolazione del test. La stimolazione cerebrale profonda sembra avere complessivamente una riduzione del dolore dal 50% al 60% nel 50% al 60% degli impianti. È interessante notare che la stimolazione della corteccia motoria può essere efficace nel trattamento delle sindromi dolorose centrali, ad esempio dopo gli ictus nel talamo.
La stimolazione elettrica del sistema nervoso periferico e centrale è nel complesso una modalità sicura. Possono verificarsi infezioni che richiedono lespianto del sistema. Raramente si verificano lesioni ai nervi periferici o al sistema nervoso centrale. Perché cè una riduzione complessiva dellefficacia nel tempo non è del tutto noto. I fattori meccanici locali, come la migrazione degli elettrodi, possono ovviamente svolgere un ruolo, ma sembra evidente che anche gli aspetti neurofisiologici giocano un ruolo.
Insieme alla somministrazione di farmaci intratecali, il concetto di stimolazione del sistema nervoso periferico e centrale è minimamente invasivo e testabile. I pazienti non corrono il rischio di risultati peggiori provando queste modalità, cosa che altrimenti potrebbe essere il caso, ad esempio, di ripetuti interventi chirurgici alla colonna vertebrale.