Un caz neobișnuit de cistită acută asociată cu flora mixtă în urina vidată la un bărbat adult

La aproximativ 3 săptămâni după a doua cistoscopie, pacientul a observat arsuri la urinare, urinare frecventă și disconfort prostatic fără febră, frisoane sau dureri de flanc. Testele de leucocite esterază și nitriți au fost puternic pozitive. Microscopia în urină a relevat > 50 de celule albe din sânge și prezența bacteriilor. Pe baza acestor constatări, el a fost tratat cu un curs de 5 zile de nitrofurantoină. Simptomele s-au rezolvat în câteva zile. Laboratorul de microbiologie a furnizat următorul raport. „Piele mixtă / floră urogenitală. 50.000 până la 100.000 CFU / ml; contaminare suspectă în timpul colectării; sugerează amintirea.” „Flora mixtă” a fost definită ca 3 sau mai multe specii diferite pe o placă divizată care conține Columbia CNA și agar MacConkey. Nu s-au efectuat studii microbiene suplimentare. Simptomele urinare au reapărut aproximativ 3 săptămâni mai târziu. Testul esterazei leucocitelor a fost puternic pozitiv, dar de data aceasta testul nitrit a fost negativ. Urocultura a dezvăluit din nou 50.000 – 100.000 UFC / ml de piele mixtă și floră urogenitală. Nu s-a mai făcut nicio lucrare. Simptomele s-au remediat în asociere cu un ciclu de nitrofurantoină de 10 zile. Pacientul a rămas fără simptome în anul următor. La un an de urmărire, testele de leucocite esterază și nitriți au fost negative, iar numărul de bacterii urinare a fost < 1.000 CFU / ml.

cistita bacteriană acută la un bărbat în vârstă asociată cu flora mixtă în urina goală a fost neașteptată. Criteriile bacteriologice actuale pentru diagnosticul bacteriuriei semnificative la bărbați se bazează pe studiile clasice ale Lipsky și colegilor (1-3). Au descoperit că culturile din specimene de vezică urinară obținute prin aspirație suprapubiană sau cateterizare uretrală au arătat un acord excelent cu cele ale specimenelor de vid în primăvară și de curățare necurățată. Criteriul care a diferențiat cel mai bine sterila de urina vezicală infectată a fost creșterea ≥103 CFU / ml a unei specii predominante fie la 100%, fie la > 50% din creșterea totală. O singură specie microbiană predominantă a constituit ≥99% din creșterea tuturor primelor exemplare. Flora mixtă a fost întâlnită într-o a doua cultură a vezicii urinare la un singur pacient. De asemenea, au descoperit că pata Gram a urinei masculine necentrifugate a prezis cu precizie speciile predominante pe cultură. Cocii gram-pozitivi au fost izolați la fel de des ca tijele Gram-negative. Escherichia coli a fost singurul izolat predominant în doar 14% din cazuri. Enterococcus faecalis a fost singura specie identificată cel mai frecvent (22,5%).

Cel mai probabil agent cauzal în acest caz pare să fi fost un uropatogen enteric Gram negativ mascat de bacterii comensale care cresc într-un volum mare de reziduuri urină. Această noțiune este susținută de următoarele dovezi. Pacientul nu a avut antecedente de infecție a tractului urinar, boală cu transmitere sexuală sau simptome prostatice iritante. O cultură de urină vidată obținută cu 10 săptămâni înainte de primul episod a relevat < 1.000 CFU / ml. Primul episod simptomatic a avut loc la trei săptămâni după o procedură urologică invazivă, cistoscopia. Atât testele de leucocite esterază, cât și testele de nitriți au fost pozitive. Simptomele au dispărut în urma tratamentului cu nitrofurantoină. Al doilea episod a avut loc câteva săptămâni mai târziu. Testul esterazei leucocitelor a fost pozitiv. Simptomele au dispărut din nou în decurs de 10 zile de nitrofurantoină. Probele de urină au fost trimise la laborator în mediu de transport. Același număr de bacterii de 50.000 până la 100.000 CFU / ml de floră mixtă a fost observat la fiecare episod. Aceste număruri sunt cu mult peste intervalul necesar pentru infecțiile tractului urinar la bărbați. Nu a fost nevoie de un eșantion cateterizat, deoarece sa demonstrat că urina goală este adecvată la bărbați. Este îndoielnic că laboratorul a interpretat greșit creșterea pe plăci în două ocazii separate. Episoadele au fost finalizate prin teste de esterază leucocitară negativă și teste de nitriți și culturi de urină de < 1.000 CFU / ml înainte de episoade, la 1 an mai târziu, și în mai multe ocazii după aceea. Aceasta este o dovadă puternică că urina sa nu a fost contaminată. Testul nitriților este foarte specific pentru infecțiile tractului urinar cauzate de Enterobacteriacae.

Specificitatea testului nitriților variază de la 97% la 98%, cu un număr de bacterii ≥104 CFU / ml (4). Majoritatea studiilor au fost efectuate la femei, dar nu există niciun motiv pentru a pune la îndoială validitatea unui test pozitiv la bărbați.Testul este cel mai sensibil în urina din prima dimineață. Incubarea peste noapte în vezică permite suficient timp ca bacteriile să reducă nitrații din dietă în nitriți. Este posibil ca volumul mare de urină reziduală în acest caz să fi permis timp suficient pentru incubare în timpul primului episod. Tratamentul cu tamsulosin poate să fi redus nivelul de urină reziduală înainte de al doilea episod și să nu fi permis timp suficient pentru ca nitrații să fie reduși la nitriți. Testul pozitiv al nitriților favorizează conceptul că agentul (agenții) cauzal (i) primar (i) a fost una sau mai multe specii bacteriene enter negative Gram, poate mascate de o specie bacteriană Gram pozitivă capabilă să crească în urină sau o specie Gram-negativă care nu produce nitrați reductaza. Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus și Pseudomonas spp. nu reduceți nitrații la nitriți.

Probele de urină reprezintă 24% până la 40% din culturi și 80% provin din ambulatorii din laboratoarele clinice de microbiologie clinică din spitale (5). Pentru a furniza identificări semnificative ale speciilor și teste de susceptibilitate, laboratorul trebuie să fie capabil să distingă infecția de contaminanții din urina goală și flora mixtă la pacienții cu catetere urinare de lungă durată. Liniile directoare de laborator pentru prelucrarea și interpretarea specimenelor se bazează pe metoda de colectare, numărul de bacterii și numărul de tipuri coloniale. Unele încorporează informații clinice parțiale (4, 6), în timp ce altele nu iau în considerare sexul pacientului (5). Un punct cheie enumerat într-un ghid recent pentru utilizarea laboratorului de microbiologie pentru diagnosticarea bolilor infecțioase afirmă că „Trei sau mai multe specii de bacterii dintr-un specimen de urină indică de obicei contaminarea în momentul recoltării și interpretarea este plină de erori”, dar nu nu separă bărbații de femei (6). Un ghid canadian (7) oferă excepții pentru numărul scăzut și creșterea mixtă, bărbații simptomatici, femeile adulte cu uretrită, pacienții tratați cu antibiotice, infecția cronică sau recurentă și copiii cu vârsta sub 12 ani. Din păcate, laboratorul de microbiologie clinică nu are de obicei aceste informații. Ar putea fi util să adăugați la rapoartele de laborator câteva dintre excepțiile prevăzute în ghidul canadian. Acest lucru ar ajuta medicul de referință să evalueze rezultatele laboratorului în raport cu cadrul clinic. .

Nu se știe dacă cazul actual este excepțional sau dacă s-au putut pierde cazuri similare deoarece c ulturile de floră mixtă din urina vidată de sex masculin sunt de obicei raportate ca „contaminare suspectă în timpul colectării”. Este adesea prea târziu pentru a obține o cultură repetată, deoarece pacienții cu infecții ale tractului urinar simptomatic acut sunt de obicei tratați bine înainte ca rezultatele culturii să fie disponibile. În cazul actual, bastoanele pentru testarea leucocitelor cu esterază și nitriți au furnizat informații utile.