Discuție
Insulinoamele sunt caracterizate clinic prin triada Whipple: hipoglicemie episodică, disfuncție a sistemului nervos central (SNC) și inversarea dramatică a anomaliilor SNC cu administrarea de glucoză (1). Pacienta noastră nu a prezentat niciun simptom, cu excepția primei întâlniri în care a avut tulburări conștiente. Ea a rămas asimptomatică pe tot parcursul tratamentului, deși nivelurile de glucoză au scăzut frecvent la aproximativ 40 mg / dl.
Deoarece hipoglicemia simptomatică se manifestă adesea ca disfuncție a SNC, pacienții cu hipoglicemie au fost deseori diagnosticați greșit cu tulburări neurologice sau psihiatrice (2) . Pacientul nostru a avut un istoric îndelungat de tulburare psihiatrică, care uneori se poate prezenta cu tulburări neurologice. Faptul că pacientul nu lua niciun antidepresiv și că nu a avut un episod de mai bine de un an a sugerat că starea ei mentală era relativ stabilă. Ea și-a recăpătat cunoștința după administrarea de carbohidrați orali, prin urmare hipoglicemia pare a fi diagnosticul corect. Cu toate acestea, este esențial să se identifice toate bolile subiacente în timp ce se analizează motivul tulburărilor conștiente.
De 75 de ani, testul de post de 72 de ore a fost considerat „standardul de aur” pentru diagnosticul insulinomului. Cu toate acestea, unele studii au pus sub semnul întrebării necesitatea extinderii postului la 72 de ore. La 170 de pacienți operați pentru insulinom care au suferit posturi prelungite conform unui protocol standard la Clinica Mayo, postul a fost întrerupt în decurs de 12h în 33%, 24h în 65%, 36h în 84%, 48h în 93% și 72h în 99% (3). Hirshberg și colab. a efectuat, de asemenea, un studiu similar pentru a evalua necesitatea unui post de 72 de ore pentru diagnosticarea insulinomului și a concluzionat că postul de 48 de ore ar trebui să înlocuiască postul de 72 de ore ca noul standard de diagnostic în manuale și protocoale de spital (4). Nu am efectuat un test formal de 72 de ore rapid, deoarece pacientul nostru a avut hipoglicemie spontană de până la 40 mg / dl după un post de 12 ore peste noapte aproape în fiecare dimineață. Nivelul ei de glucoză a revenit la valoarea normală la micul dejun. O scădere a nivelului de glucoză sub 30 mg / dl, precum și apariția simptomelor neurologice ar putea fi anticipate dacă am extinde postul la 24 de ore, dar am considerat că este înțelept și uman să evităm inconvenientele și greutățile pentru pacient. Este necesar un diagnostic precis din cauza implicațiilor pentru studiile radiologice și a intervenției chirurgicale potențiale. Acuratețea diagnosticului postului prelungit pentru insulinom într-o serie de Van Bon și colab. a fost raportat a fi ridicat, cu sensibilitate și specificitate de 89 și respectiv 100% (5).
În majoritatea cazurilor, diagnosticul pentru insulinom este de obicei o combinație de satisfacere a criteriilor triadei Whipple, teste de laborator , studii imagistice și, într-o măsură mai mică, constatări histologice (6). Cu toate acestea, diagnosticul poate fi uneori dificil. Eșecul secreției endogene de insulină care trebuie suprimată de hipoglicemie este semnul distinctiv al unui insulinom (7). Cu toate acestea, pacientul nostru prezintă în mod repetat insulină anormal de scăzută și niveluri moderate de peptidă C, ceea ce face dificilă identificarea bolii înainte de a ordona scanarea CT abdominală. Ghidurile de practică clinică ale societății endocrine (ESCPG) au fost utilizate pentru diagnosticarea insulinomului. ESCPG definește hipoglicemia hiperinsulinemică endogenă ca având un nivel plasmatic de glucoză de < 3.0mmol / L (55mg / dL), un nivel de insulină ≥18pmol / L (3.0µU / mL), un nivel de peptidă C de ≥0,2 nmol / L (0,6ng / mL) și / sau un nivel de proinsulină de ≥ 5,0 pmol / L (8). Această definiție nu a fost clară în ceea ce privește câte dintre aceste criterii ar trebui îndeplinite pentru a confirma diagnosticul de insulinom. Un studiu cuprinzător care discută implicația clinică a acestor criterii a raportat că, prin îndeplinirea a două dintre criterii, în principal nivelul glucozei plasmatice de < 3.0mmol / L (55mg / dL) și nivelul peptidei C de ≥0,2nmol / L (0,6ng / ml), două dintre cele patru criterii pe care le-a îndeplinit pacientul nostru, sensibilitatea și specificitatea ar putea fi de 100 și respectiv 83%. Cu toate acestea, sensibilitatea și specificitatea ar putea fi de 100 și 89% dacă toate cele trei criterii ar fi îndeplinite (9). Hipoglicemia cu niveluri scăzute de insulină și peptide C indică adesea luarea în considerare a hipoglicemiei tumorale cu celule insulare (NICTH). La pacienții cu NICTH, nivelurile serice de insulină, peptidă C și IGF1 sunt de obicei scăzute sau nedetectabile. Nivelurile serice de IGF2 pot fi crescute, scăzute sau normale. Insulina serică scăzută în combinație cu niveluri crescute de „mare” -IGF2 (forme parțial procesate de pro-IGF2) și un raport crescut IGF2: IGF1 ar confirma diagnosticul (10). Cu toate acestea, având în vedere că nivelurile IGF1 (163,29ng / mL) și IGF2 (421ng / mL) ale pacientului nostru au fost normale, iar raportul IGF2: IGF1 nu a fost crescut, NICTH nu este probabil diagnosticul.De asemenea, trebuie luat în considerare un alt tip de hipoglicemie endogenă – formă autoimună de hipoglicemie. Cu toate acestea, pacienții cu hipoglicemie autoimună tind să aibă niveluri ridicate de anticorpi anti-insulină și / sau receptori de insulină. Această posibilitate ar putea fi, de asemenea, exclusă din cauza nivelurilor scăzute de anticorpi anti-insulină (3,90%) în corpul pacientului.
În ciuda tuturor deducțiilor din criteriile biochimice, sunt încă necesare studii imagistice pentru identificarea corectă a mărimea și localizarea tumorii. În concluzie, pacientul nostru cu insulinom care a prezentat niveluri serice scăzute de insulină ne-a informat că, dacă nivelurile presupuse de insulină ridicate nu au reușit să crească, nivelurile de peptide C, împreună cu studiile imagistice, ar putea fi indicatorii alternativi pe care acest pacient suferă de insulinom.