STIMULAREA ELECTRICĂ A NERVILOR PERIFERICI ȘI A SISTEMULUI NERVOS CENTRAL
Teoria controlului porții Melzack și Wall, prezentată în 1965, a prezis un posibil efect asupra durerii transmiterea de la stimularea diferitelor părți ale sistemului nervos. Acest lucru sa dovedit a fi, de asemenea, un instrument puternic pentru controlul durerii. În anii următori s-a înregistrat o dezvoltare și o îmbunătățire semnificativă a dispozitivelor de stimulare implantabile. Dispozitive complet implantabile, inclusiv unități de stimulare implantabile și complexe configurațiile electrodului sunt acum disponibile pentru implantare.
Selecția pacientului este încă dificilă, necesitând, de asemenea, un test de testare. Durerea de natură neuropatică pare să răspundă mai bine decât durerea de natură nociceptivă. Din fericire, aceasta din urmă este de multe ori mai susceptibile la controlul farmacologic decât durerea neuropatică. Încă nu se înțelege complet modul în care stimularea electrică determină ameliorarea durerii. Teoria controlului porții, implică Un efect modulator din stimularea fibrelor mari poate explica anumite aspecte, dar, de exemplu, nu de ce deseori după oprirea stimulatorului, există o ameliorare a durerii de câteva minute până la ore. Măsurarea emițătorilor în lichidul coloanei vertebrale în timpul stimulării a indicat implicarea anumitor neurotransmițători, cum ar fi substanța P. Din punct de vedere practic, este important să observăm necesitatea paresteziei induse de stimulare, pentru a acoperi zona geografică a durerii pentru a obține analgezic. Atunci când aveți de-a face cu cauzalgia sau alte sindroame ale durerii care se pot referi în mod clar la un singur nerv periferic, este firesc să luați în considerare stimularea nervului real în cauză. Aceasta implică implantarea chirurgicală a electrozilor de testare, permițând pacientului să stimuleze nervul până când se poate da un răspuns clar cu privire la efectul său.
Durerea care acoperă mai mult decât un singur teritoriu nervos periferic este comună. Sciatica cronică și sindromul lombar eșuat, inclusiv cazurile de intervenții chirurgicale multiple sau arahnoidită, se încadrează de obicei în această categorie. Durerea fantomă, nevralgia postherpetică și durerea mediată simpatic, cum ar fi sindroamele regionale complexe ale durerii, se încadrează, de asemenea, în această categorie. După încercări medicale atente și evaluare de către un grup multidisciplinar de durere, inclusiv evaluare psihologică, poate fi rezonabil să se continue cu un test de stimulare a măduvei spinării.
Majoritatea stimulatorilor măduvei spinării sunt inserate utilizând o tehnică percutanată, în care un ac Tuohy este poziționat în spațiul epidural și un stimulator de testare a măduvei spinării este introdus în spațiul epidural sub îndrumare fluoroscopică. Dacă trebuie acoperite suprafețe mari, este adesea benefic să se introducă mai mult de un electrod cu mai multe locuri de stimulare pe fiecare electrod. Conductorii sunt apoi exteriorizați printr-o incizie separată, iar pacientul este de obicei descărcat purtând o unitate de stimulare externă. Pacientul trece apoi printr-o perioadă de încercare atentă în care intensitatea durerii în timpul stimulării este reprezentată și comparată cu durerea în perioadele fără stimulare. Stimularea testului durează de obicei 1 săptămână. Dacă pacientul are cel puțin 50% ameliorare a durerii și consideră acest lucru un avantaj valoros, atunci are loc implantarea permanentă. Este adesea benefic să schimbați electrozii percutanati cu un electrod laminectomie în formă de paletă ceva mai mare și mai robust. Acest electrod este introdus printr-o laminotomie și are o tendință mai mică de mișcare în spațiul epidural. Electrodul laminectomiei asigură, de asemenea, o acoperire mai bună a stimulării zonei dureroase, folosește mai puțină energie electrică și se mișcă mai puțin atunci când pacientul se mișcă, creând astfel o senzație de stimulare mai constantă. În funcție de sistemul de electrod care este implantat, o unitate de stimulare este implantată subcutanat sau un receptor subcutanat este implantat, iar acest receptor este apoi stimulat folosind un electrod de stimulator extern lipit pe piele.
Atunci când criteriile de selecție stricte sunt aplicate, ratele de succes pot fi de până la 85%, rata de succes pe termen lung fiind cuprinsă între 60% și 65%. Rezultatele bune indică de obicei mai mult de 50% ameliorarea durerii. Unii pacienți au o ameliorare a durerii de 100%; alții nu ating acest nivel dorit de ușurare.
Stimularea creierului profund se concentrează pe două zone. De regulă, durerea nociceptivă somatică răspunde mai bine la stimularea periventriculară gri și periaqueductală; durerea neurogenă pare să răspundă mai bine la stimularea zonelor posteromediale și posterolaterale ventrale ale talamusului. Tehnica implică implantarea electrodului stereotactic, iar locul final al electrodului este atins în timpul stimulării testului. Stimularea profundă a creierului pare să aibă în general o reducere a durerii de la 50% la 60% în 50% până la 60% din implanturi. Interesant este faptul că stimularea cortexului motor poate fi eficientă în tratarea sindroamelor de durere centrală, de exemplu după accidentele vasculare cerebrale din talamus.
Stimularea electrică a sistemului nervos periferic și central este, în general, o modalitate sigură. Pot apărea infecții, care necesită explantarea sistemului. Rareori apar leziuni ale nervilor periferici sau ale sistemului nervos central. De ce există o reducere generală a eficacității în timp, nu se cunoaște în totalitate. Factorii mecanici locali, cum ar fi migrarea electrodului, pot juca, evident, un rol, dar pare evident că și aspectele neurofiziologice joacă un rol.
Împreună cu administrarea medicației intratecale, conceptul de stimulare a sistemului nervos periferic și central este minim invaziv și testabil. Pacienții nu riscă să aibă un rezultat mai rău în urma încercării acestor modalități, ceea ce altfel poate fi cazul, de exemplu, în chirurgia repetată a coloanei vertebrale.