Dacă o cerere de asigurare de sănătate este refuzată, poate rezulta o factură medicală neașteptată, dar nu este ultimul cuvânt. Asigurătorii și statele au apel. procese pentru a vă argumenta cazul. 
Această opțiune este disponibilă și persoanelor care primesc facturi medicale surpriză. Aceste facturi pot lăsa americanii cu facturi neașteptate.
De multe ori, facturarea prin surpriză nu este vina dvs. Puteți primi în continuare o factură pentru surpriză – chiar dacă ați verificat dacă un spital și medicul care efectuează operația sunt în rețea. Acest lucru s-ar putea întâmpla dacă un furnizor din afara rețelei a ajutat în timpul operației.
Facturile medicale surpriză sunt o preocupare din ce în ce mai mare. Un studiu recent realizat de JAMA a spus că transporturile de ambulanță, stațiile de spitalizare și vizitele în camera de urgență sunt lematic.
Cu toate acestea, refuzul unei cereri de asigurări de sănătate nu este întotdeauna cuvântul final. Iată de ce s-ar putea să fiți refuzat și ce să faceți în acest sens.
Motive de respingere a cererii de asigurare de sănătate
Un asigurător ar putea să vă respingă cererea din mai multe motive:
- Un furnizor sau o unitate nu se află în rețeaua planului de sănătate.
- Un furnizor sau o unitate nu a transmis informațiile corecte asigurătorului.
- Un plan de sănătate avea nevoie de mai multe informații pentru a plăti serviciile.
- Un plan de sănătate nu considera o procedură necesară din punct de vedere medical.
- O eroare clericală.
Cheryl Fish-Parcham, directorul inițiativelor de acces la Families USA, o organizație nonprofit care pledează pentru îngrijiri de sănătate accesibile și accesibile, spune că eroarea clericală este de multe ori de vină.
„Un grup mare de revendicări este respins pe baza erorilor de facturare sau codificare pe care cabinetul medicului le poate îndrepta cu ușurință”, spune ea.
Fish-Parcham adaugă că „chiar atunci când ceva este refuzat deoarece asigurătorul spune că prestația nu este acoperită de poliță, acest lucru ar putea fi contestat. Oamenii ar trebui să caute pentru a vedea ce spun de fapt documentele planului dacă este acoperită o prestație și să primească ajutor de la departamentul lor de asigurări sau de la un program expert de asistență pentru consumatori dacă există vreo îndoială. „
Rata de refuz a asigurătorilor de sănătate variază. Asociația Medicală Americană a concluzionat că între 1 și 4% din daune au fost respinse în rândul a șapte asigurători majori. Departamentul Muncii a estimat un număr mai mare – unul din fiecare șapte daune.
Cum să apelăm sănătatea negarea cererii de asigurare
Lupta cu o companie de asigurări de sănătate în legătură cu o respingere a cererii ar putea părea a fi o luptă între David și Goliat, dar lupta merită purtată dacă ai un caz legitim. În plus, câștigarea este mai ușoară decât ați putea crede.
Multe refuzuri de reclamații nedrepte provin din erori de codare, lipsă de informații, neglijări sau neînțelegeri.
Pat Jolley, director inițiative clinice la Pacient Fundația Advocate, spune că compania dvs. de asigurări vă va trimite o scrisoare de respingere în care va arăta de ce atunci când o cerere este respinsă. Scrisoarea de respingere va furniza procesul de contestație și termenul limită de apel.
Iată șase etape pentru câștigarea unei contestații:
Aflați de ce a fost respinsă cererea de asigurare de sănătate.
Compania de asigurări ar trebui să vă trimită o explicație a formularului de beneficii care să precizeze cât a plătit asigurătorul sau de ce a respins cererea.
Sunați asigurătorul dacă nu înțelegeți explicația, spune Katalin Goencz, directorul MedBillsAssist, o companie de asistență pentru daune din Stamford, CT.
Dacă este o simplă eroare, asigurătorul s-ar putea oferi să o îndrepte. Dar verificați de două ori pentru a vă asigura că asigurătorul vă respectă, spune Goencz.
„Obțineți numele persoanei cu care ați vorbit, data, numărul de referință pentru apelul telefonic și puneți-l în calendarul dvs. la reveniți la companie în 30 de zile „, spune ea.
Citiți polița dvs. de asigurări de sănătate.
Înțelegeți exact ceea ce este acoperit în polița dvs. și modul în care sunt gestionate coplățile. Planurile de asigurări de sănătate diferă.
De exemplu, aflați dacă aveți un HMO sau un PPO. De obicei, asigurătorul de sănătate include un rezumat al beneficiilor online, dar ar trebui să citiți politica în sine, spune Rebecca Stephenson, președinte și CEO al VersaClaim, o companie de asistență pentru daune și de susținere a pacienților din Austin, TX.
” Acesta nu este un document pe care îl păstrați la mansardă cu vechile fișe fiscale „, spune ea. „Trebuie să fie aproape.”
Nu îl găsiți? Solicitați o copie departamentului de beneficii angajatorului, companiei de asigurări de sănătate sau brokerului dvs., în funcție de modul în care obțineți asigurarea.
Aflați termenele limită pentru a contesta respingerea cererii dvs. de asigurări de sănătate.
Citiți planul dvs. de sănătate și înțelegeți regulile pentru depunerea unei contestații.
„Vrei să știi cum în conformitate cu armă ești „, spune Stephenson.
Dacă este „un caz complex și sunteți îngrijorat de respectarea termenului limită, trimiteți o scrisoare prin care să spuneți că faceți apel la refuz și veți trimite informații suplimentare mai târziu, spune Stephenson.
Spuneți-vă cazul.
Adunați documentele necesare de la furnizorul dvs. de asistență medicală.
„Obțineți o scrisoare de necesitate medicală de la furnizorul dvs. de asistență medicală care să prezinte de ce tratamentul recomandat pe care l-ați primit a fost necesar din punct de vedere medical”. Jolley spune.
În cazurile în care ați fost refuzat deoarece serviciul sau tratamentul pe care l-ați primit nu a fost acoperit, furnizați studii medicale revizuite de colegi pentru a vă susține că serviciul a fost necesar din punct de vedere medical. Dacă ați primit inițial o a doua opinie și furnizorul au recomandat același tratament, folosiți-l ca dovadă pentru apelul dvs.
Dacă aveți nevoie de dovezi suplimentare, Fish-Parcham spune că „consumatorii pot contacta societățile profesionale sau asociațiile de boli pentru a aduna informații despre de ce și când este luat în considerare un anumit tip de tratament este necesar din punct de vedere medical și este cea mai bună practică. „
Uneori, problema provine din ceva la fel de simplu ca o greșeală de facturare din partea cabinetului unui medic.
Stephenson povestește despre un client a cărui sănătate compania de asigurări a respins cererea de intervenție chirurgicală, deoarece septul ei deviat a fost numit drept diagnostic. Asigurătorul nu a acoperit intervențiile chirurgicale pentru un sept deviat.
Dar a fost diagnosticată și cu sinuzită purulentă acută – adevăratul motiv al intervenției chirurgicale, care nu a fost niciodată comunicată companiei de asigurări.
Stephenson a solicitat clientului să trimită copii ale rapoartelor sale medicale, radiografiei și scrisorii unui medic care să confirme diagnosticul de sinuzită. Pacientul a câștigat.
Scrieți o scrisoare de apel concisă.
Când scrieți o scrisoare de apel, asigurați-vă că includeți adresa, numele, numărul de identificare al asigurării, data nașterii pentru persoana respectivă. a cărui cerere a fost respinsă, data furnizării serviciilor și numărul cererii de asigurare de sănătate, spune Goencz.
„Prima teză ar trebui să precizeze că faceți apel la respingerea cererii, iar corpul scrisorii ar trebui să explice de ce facturile medicale ar trebui plătite „, spune Goencz. „Introduceți o propoziție finală pentru a solicita plata și includeți documentația justificativă.”
Includeți detalii despre ceea ce faceți apel și de ce credeți că cererea dvs. ar trebui plătită.
„Aveți nevoie să apeleze pe baza faptului că ceva a fost refuzat. Așadar, dacă ceva a fost refuzat pentru că „nu este un serviciu acoperit, atunci a spune că ceva este necesar din punct de vedere medical nu contează”, spune Jolley.
Salvați dezbaterile emoționale pentru a înțelege prietenii. Rămâneți la fapte .
„Nu vreau să știu despre durerea dvs. și cât de bolnav ați fost”, spune Stephenson.
Trimiteți prin poștă certificată pentru a primi notificarea că pachetul a fost primit, adaugă ea.
Trimiteți scrisoarea dvs. de necesitate medicală, o copie a scrisorii de respingere și alte documente justificative până la termenul limită. Urmăriți totul pentru a avea dovada când ați depus contestația. Aceasta ar putea include un număr de fax sau numărul de urmărire al oficiului poștal.
Urmăriți compania de asigurări la șapte până la 10 zile după ce ați depus contestația pentru a vă asigura că a fost primită, spune Jolley.
Odată ce ați depus contestația la asigurătorul dvs., un alt profesionist medical, care nu a analizat inițial cererea dvs., va verifica toate informațiile pentru apelul dvs. Jolley spune că puteți solicita un revizor certificat de către consiliul de administrație în specialitatea medicală asociată cu cererea.
Timpul necesar asigurătorului pentru a vă examina contestația variază. Ar putea fi la fel de repede ca 72 de ore. Ar putea dura 60 de zile. Momentul depinde de polițele asigurătorului.
Odată ce asigurătorul dvs. ia o decizie, veți primi o notificare în scris, care va include detalii despre:
- De ce a fost aprobată sau respinsă contestația dvs.
- Baza deciziei
- Următorul pas în procesul de contestație
„Fiecare nivel de contestație prin care treceți, veți primi o respingere efectivă sau scrisoare de aprobare de la compania de asigurări, iar pe scrisoarea de refuz vă spune exact care este următorul dvs. pas și următorul nivel de apel la care mergeți „, spune Jolley.
Există cel puțin două sau trei niveluri de revizuire internă puteți face cu compania dvs. de asigurări înainte de a putea solicita o revizuire externă, spune Jolly.
Dacă pierdeți, încercați din nou.
După finalizarea unei examinări externe, veți primi o scrisoare în care vă vor spune că drepturile de refuz au fost epuizate. După aceasta, este posibil să aveți opțiunea să urmăriți problema prin comisia de asigurări a statului dvs. sau să depuneți o contestație în fața instanței federale dacă aveți un plan de sănătate al Legii privind securitatea veniturilor la pensie a angajaților (ERISA).
Dacă apelul dvs. este respins, aflați asigurătorul de sănătate a respins contestația. „Ce alte informații mai trebuie să le oferiți pentru a vă prezenta cazul?” Stephenson spune.
Apoi, urmați procedurile planului de sănătate pentru depunerea unei a doua contestații.
Dacă epuizați procesul de contestație și sunteți încă nemulțumiți, puteți duce cazul la departamentul de asigurări de stat, cu excepția cazului în care acoperirea dvs. se face prin intermediul unui angajator care este autoasigurat. În acest caz, următoarea dvs. oprire este Departamentul Muncii din SUA, deși atât Goencz, cât și Stephenson spun că obținerea funcționarilor federali să acționeze este o lovitură îndelungată.
Dacă aveți nevoie de ajutor suplimentar, unele state au programe de asistență pentru consumatori. ajuta la navigarea în procesul de contestație. Fish-Parcham spune că „explicația beneficiilor” din rezumatul planului dvs. poate enumera numele acestor programe. Dacă aveți un plan sponsorizat de angajator, discutați cu departamentul de resurse umane dacă programele de navigare pentru pacienți vă pot ajuta cu procesul de contestație.
Copleșit? Angajați un avocat sau asistent pentru daune profesionist. Puteți obține numele profesioniștilor din asistența pentru daune din zona dvs. prin Alianța profesioniștilor din asistența pentru daune.
Cum să faceți apel la o refuzare a autorizației prealabile
Un asigurător poate vă refuză chiar înainte de un test sau procedură. Asigurătorii de sănătate au creat procesul de autorizare prealabilă ca o modalitate de a limita îngrijirea pe care o consideră inutilă. 
Cu autorizare prealabilă, furnizorul dvs. de asistență medicală trebuie să primească OK asigurătorul. De exemplu, medicul dumneavoastră poate dori să efectueze un RMN dacă observă o masă pe unul dintre organele dvs. Cu toate acestea, este posibil ca planul dvs. de sănătate să dorească să vă revizuiască dosarele medicale înainte de a aproba cererea. Acestea fac acest lucru pentru a se asigura că este necesar un RMN pentru cazul dvs. specific.
Unele studii și sondaje au indicat că autorizarea prealabilă poate afecta îngrijirea pacienților. Într-un sondaj, 93% dintre oncologii cu radiații au spus că AP-urile întârzie îngrijirea pacientului. O treime dintre aceștia au spus, de asemenea, că au decis un tratament diferit pentru 10% dintre pacienți din cauza acestor întârzieri. planurile argumentează diferit. Acestea indică studii care indică faptul că până la 30% din asistența medicală este inutilă și că medicii prescriu uneori un tratament greșit.
Cathryn Donaldson, un purtător de cuvânt al American’s Health Insurance Plans, spune anterior autorizarea nu este menită să împiedice îngrijirea pacientului.
„La fel ca medicii folosiți dovezi științifice pentru a determina cele mai sigure și mai eficiente tratamente, furnizorii de asigurări de sănătate se bazează pe date și dovezi pentru a înțelege ce instrumente, tratamente și tehnologii îmbunătățesc cel mai bine sănătatea pacientului „, spune Donaldson. „Furnizorii de asigurări colaborează cu medici și asistenți medicali pentru a identifica abordări alternative care au rezultate mai bune și îmbunătățesc rezultatele. Dar medicii atacă un instrument important. Autorizarea prealabilă funcționează și ajută la asigurarea faptului că pacienții primesc îngrijiri sigure, eficiente și necesare.”
Asigurătorii de sănătate colaborează cu medici, spitale, grupuri medicale și alți furnizori de servicii de îngrijire pentru a îmbunătăți autorizarea prealabilă. Donaldson spune că AHIP și aceste grupuri „sunt angajate în actualitate. De fapt, majoritatea autorizațiilor anterioare sunt aprobate în termen de 72 de ore pentru îngrijiri urgente și sub două săptămâni pentru îngrijiri non-urgențe”.
Aveți mai multe opțiuni în cazul în care asigurătorul dvs. refuză autorizarea prealabilă.
„Puteți aduna mai multe dovezi medicale și puteți face contestații – mai întâi în mod informal, apoi urmând procedurile formale descrise în notificările pe care le aveți obțineți din planul dvs. de asigurare „, spune Fish-Parcham. „Înainte de a depune contestația formală, acordați suficient timp pentru a înțelege motivele respingerii și adunați dovezi care să respingă aceste motive. Dar„ nu ezitați să colaborați cu medicul dumneavoastră sau cu alt furnizor pentru a împinge în mod informal planul de reexaminare a deciziei. ”
Dacă trimiteți toate aceste dovezi și asigurătorul dvs. respinge în continuare apelul dvs., puteți face mai multe lucruri. Puteți depune un proces împotriva asigurătorului dvs., dar această abordare este incredibil de costisitoare și lungă. O opțiune mai bună poate fi să treceți prin procesul de contestație al statului dumneavoastră.
Majoritatea statelor permit consumatorilor să solicite o revizuire independentă a revendicării lor. În timpul acestui proces, un medic independent va examina decizia companiei de asigurări și va ajunge la o decizie finală cu privire la cererea dvs. Consultați departamentul de asigurări al statului pentru a afla când puteți solicita o revizuire externă. De exemplu, în Massachusetts, puteți solicita o revizuire externă până la patru luni după ce primiți o scrisoare de la compania dvs. de asigurări prin care respingeți contestația.
În calitate de consumator, este important să înțelegeți recursul și revizuirea Jolley spune că toți consumatorii ar trebui să știe că au dreptul la apel. Studiile au arătat că apelurile au adesea mai mult succes decât nu.
Un studiu al Biroului de Responsabilitate al Guvernului a constatat că între 39-59% din contestațiile făcute direct la companiile de asigurări au dus la revocări, deci dacă primiți o scrisoare de refuz de la compania dvs. de asigurători, nu este rău să vă luați timp să o contestați.
–Barbara Marquand a contribuit la acest lucru raport.