Rezumat
Acest studiu a avut ca scop investigarea caracteristicilor clinice ale urosepsiei și creșterea gradului de conștientizare a acestei probleme. Dintre cei 112 pacienți cu sepsis înscriși, 36 au fost identificați ca având urosepsis. Bacteriile implicate în infecția care a condus la urosepsis au inclus Escherichia coli, specii Proteus, specii Enterococcus, specii Klebsiella, alți coci Gram-pozitivi și Pseudomonas aeruginosa. Deși disfuncția organului / sistemului a apărut mai devreme la pacienții cu urosepsis decât la ceilalți pacienți cu sepsis (față de ore), pacienții cu urosepsis au prezentat un prognostic mai bun și o rată de mortalitate mai mică de 28 de zile decât ceilalți (6% față de 37%). În analiza multivariată, tipul de sepsis (urosepsis, OR = 0,019, 95% CI = 0,001, 0,335) și scorul SOFA (OR = 1,896, 95% CI = 1,012, 3,554), au rămas semnificativ asociate cu supraviețuirea. Timpul de admitere în secția de terapie intensivă a 17 pacienți transferați de la Departamentul de Chirurgie Urinară a fost prelungit semnificativ în comparație cu cei transferați din alte secții (față de ore). În concluzie, urosepsia a sugerat un prognostic mai bun, dar trebuie acordată atenție în practica clinică, în special în chirurgia urinară.
1. Introducere
Urosepsia este sepsisul care derivă dintr-o infecție a tractului urogenital și este o problemă comună care a fost documentată de mult timp. Nu a fost definit până în 2010 de către Asociația Europeană de Urologie (EAU). La 20% -30% dintre pacienții cu sepsis, infecția provine din tractul urinar, iar urosepsia se dezvoltă adesea din infecțiile tractului urinar (ITU) dobândite într-o comunitate sau spital. Rata de mortalitate acceptată la nivel global a sepsisului sever este de 20% – 42%. Aproximativ 50% din sepsisul sever provine din pneumonie, cu 24% din infecția intraperitoneală și 5% –7% din ITU. Similar cu sepsisul indus de alte tipuri de infecții, severitatea urosepsisului este, de asemenea, strâns legată de funcția imună a pacientului. Un studiu de 10 ani privind șocul de urosepsis, adică tensiunea arterială scăzută și scăderea fluxului de oxigen din cauza sepsisului sever, a raportat că 78% din 59 de pacienți (54% femei) au prezentat obstrucție a tractului urinar, 22% au prezentat tulburări evidente de urinare, iar 17% s-au prezentat după intervenția chirurgicală. De asemenea, pielonefrita indusă de bolile obstructive poate fi cauzată de pietre urinare (65%), tumori (21%), gestație (5%), anomalii ale tractului urinar (5%) și intervenții chirurgicale (4%). Pe scurt, sunt factori cu risc crescut pentru urosepsis: bătrânețe, sex feminin, diabet, imunosupresie (transplant de organe), utilizarea chimioterapiei sau steroizilor, SIDA, insuficiență renală cronică, anemie, diametrul pietrei > 2,5 cm și un timp de funcționare extrem de lung.
Obiectivele acestui studiu sunt investigarea caracteristicilor clinice ale urosepsisului și creșterea gradului de conștientizare a acestei probleme, astfel încât să primească atenția necesară de la urologi și intensiviști.
2. Materiale și metode
2.1. Subiecți
Acesta a fost un studiu prospectiv de cohortă. Acesta a inclus 112 subiecți cu septicemie severă între iunie 2010 și august 2013, în conformitate cu liniile directoare ale Colegiului American de Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine Criteriile de includere pentru acest studiu au fost pacienții cu vârsta cuprinsă între 18 și 80 de ani și cu un diagnostic precis de sepsis sever. Criteriile de excludere au fost următoarele: (1) tumoare malignă, (2) insuficiență renală cronică și (3) hemoragie cerebrală sau infarct cerebral. Dintre cei 112 pacienți, 36 au fost diagnosticați cu urosepsis, numit grupul de urosepsis, iar restul cu alte tipuri de sepsis au fost considerați grupul de control. Toți subiecții incluși în studiu au oferit consimțământul scris în scris. Protocolul de studiu a fost aprobat de Comitetul de etică al primului spital pentru oameni din Foshan, China.
2.2. Colectarea datelor demografice
Informațiile demografice, inclusiv vârsta și sexul pacienților și caracteristicile legate de boală, cum ar fi momentul în care a apărut disfuncția organului / sistemului și timpul în care medicilor de medicină intensivă li s-a solicitat asistența diagnosticului și rezultatele clinice, a fost colectate pentru ambele grupuri. Scorul de fiziologie acută și evaluarea sănătății cronice (APACHE) II, scorul de evaluare a insuficienței organice secvențiale (SOFA), HLA-DR, boli concomitente și teste biochimice standard au fost de asemenea evaluate.
2.3. Metode statistice
Software-ul SPSS 17.0 (SPSS Inc., IL, SUA) a fost utilizat pentru analiza datelor. Datele măsurate au fost exprimate ca medie ± deviație standard () și au fost comparate folosind testul. Datele de numărare au fost comparate folosind testul. a fost considerat semnificativ. Au fost efectuate analize logistice multiple pentru a evalua factorul de risc pentru urosepsis.
3. Rezultate
3.1.Date demografice și caracteristici
Atât grupurile de urosepsis, cât și cele de control au prezentat date demografice diferite, precum vârsta și sexul. Scorurile APACHE II care reflectă severitatea cazurilor, scorurile SOFA care evaluează disfuncția organului / sistemului și HLA-DR care indică starea imunologică a pacienților cu sepsis nu au fost semnificativ diferite între cele două grupuri (Tabelul 1).
3.2. Severitatea bolii la intrarea în terapia intensivă
Compararea severității bolii între cele două grupuri la intrarea în terapia intensivă în 24 de ore de la internarea în spital este prezentată în tabelul 1. S-a constatat că disfuncția organului / sistemului din grupul cu urosepsis mai devreme decât în grupul de control (versus ore). Mai mult, numărul globulelor albe din sânge și trombocitele au scăzut semnificativ, iar procalcitonina (PCT) ca indicator de inflamație a crescut semnificativ (în total) în grupul cu urosepsis, dar timpul de intrare în UCI, bilirubina, presiunea arterială medie (MAP), creatinina și indicele de oxigenare nu a fost semnificativ diferit de cel al grupului de control.
În timpul tratamentului intra-ICU, cele două grupuri nu au fost semnificativ diferite în ceea ce privește utilizarea medicamentelor vasoactive pentru menținerea tensiunii arteriale, terapia continuă de substituție renală (CRRT) ) sau dispozitive de asistență hepatică (Tabelul 1). Proporția ventilației mecanice a crescut în grupul de control, dar, în grupul cu urosepsis, rata pozitivă a hemoculturii a fost extrem de mare, indiferent dacă pacienții cu urosepsis au intrat în UCI după operație sau pe alte căi. Deci, studiul a concluzionat că grupul de urosepsis cu o ședere mai scurtă în UCI, prognostic favorabil și o rată mai scăzută a mortalității pe 28 de zile (6% față de 37%) a fost mai bună decât grupul de control.
3.3. Analiză multivariată
Pentru a afla factorii de risc asociați cu mortalitatea la pacienții cu sepsis, variabile clinice și de investigație, cum ar fi tipul de pacienți cu sepsis, sex, vârstă, boală combinată, hemoculturi pozitive, scor APACHE II, SOFA scorul și timpul înainte de a fi trimise la UCI au fost evaluate pentru prima dată prin analiza univariată. Factorii care au fost semnificativi în analiza univariată au fost apoi supuși analizei de regresie logistică multivariată. În analiza multivariată, au fost incluse șase variabile cu diferențe statistice privind analiza univariată: tipul de sepsis, vârsta, boala combinată, scorul APACHE II, scorul SOFA și timpul înainte de a fi trimise la UCI (Tabelul 2). Tipul de sepsis (urosepsis) și scorul SOFA au rămas semnificativ asociate cu supraviețuirea (OR = 0,019, 95% CI = 0,001, 0,335 și OR = 1,896, 95% CI = 1,012, 3,554,, resp.), Dar celelalte variabile a arătat o tendință de a fi asociat cu infecția.
3.4. Analiza subgrupului de Urosepsis
Pentru analiza subgrupului de urosepsis, cele 17 cazuri transferate la Departamentul de Medicină de Critică de la Departamentul de Chirurgie Urinară au fost comparate cu cele transferate de la alte departamente (, grupul control-urosepsis) , inclusiv departamentele de nefrologie, urgență sau geriatrie. În cele 17 cazuri transferate, intensiviștii au petrecut un timp semnificativ mai lung în asistarea diagnosticului și a tratamentului înainte de transfer, comparativ cu grupul martor-urosepsis (versus ore). Alți indicatori, cum ar fi scorurile APACHE II, scorurile SOFA, utilizarea ventilației mecanice, CRRT, consumul de droguri vasoactive, numărul de celule albe din sânge, numărul de trombocite, MAP, nivelul creatininei, nivelul bilirubinei, rata pozitivă a hemoculturii sau rata mortalității nu au fost semnificativ diferite de grupul martor-urosepsis (Tabelul 3).
4. Discuție
Scopul acestui studiu a fost de a descrie caracteristicile clinice ale pacienților severi cu urosepsis pentru a crește gradul de conștientizare a acestei forme de sepsis. În ciuda faptului că urosepsia este asociată cu un prognostic bun și o mortalitate scăzută, trebuie amintit că baza unei terapii cu sepsis reușită este un timp scurt până la tratament.
Acest studiu a arătat o diferență demografică semnificativă între urosepsis. grupul și grupul de control. Acest lucru se datorează probabil faptului că o parte din pacienții din grupul cu urosepsis au primit tratament chirurgical și au fost relativ tineri și, astfel, numărul și proporția bolilor de bază au fost mai mici în acest grup decât în grupul de control. Diferența în distribuția de gen s-a datorat faptului că femeile erau mai predispuse la infecții urinare. În studiul de față, proporția femeilor (53%) a fost practic similară studiilor anterioare, dar proporția pacienților postoperatori a fost evident crescută, probabil pentru că Primul Spital Popular din Foshan este singurul spital de clasa a III-a din orașul Foshan, și astfel toate intervențiile chirurgicale dificile din Foshan sunt transferate și efectuate în Departamentul de Chirurgie Urinară din acest spital.
Analiza de regresie logistică multivariată a fost utilizată atunci când variabilele au fost semnificative în analiza univariată.În studiul de față, șase variabile au fost incluse în analiza multivariată, iar tipul de sepsis (urosepsis) și scorul SOFA au rămas semnificativ asociate cu supraviețuirea, în timp ce vârsta, boala combinată, scorul APACHE II și timpul înainte de a fi trimise la ICU au arătat o tendință de a fi asociată cu supraviețuirea.
Bacteriile responsabile de urosepsis includ Escherichia coli, speciile Proteus, speciile Enterococcus, speciile Klebsiella, alți coci Gram-pozitivi (G +) și Pseudomonas aeruginosa. Pentru pacienții cu disfuncție imună evidentă, infecția cu drojdie Monilia (Candida albicans) sau Pseudomonas pot apărea în cultura bacteriană. Clasificările cauzelor din acest studiu au fost similare cu cele raportate anterior, dar compozițiile bacteriene erau evident diferite, deoarece E. coli reprezenta 58% (), speciile Proteus bacillus vulgaris reprezentau 8% (), speciile Enterococcus și Klebsiella pentru 11% (), alți cocci G + au reprezentat doar 6% (), iar 17% () nu au avut rezultate culturale. O comparație a bacteriei patogene implicate în urosepsis găsită în acest studiu și publicată în studiile anterioare este prezentată în Tabelul 4, deși majoritatea studiilor anterioare nu au făcut distincție între pacienții care au dezvoltat urosepsis și cei care aveau ITU cu riscul de a dezvolta urosepsis. Tabelul 4 arată că diferite studii au avut rate diferite de infecție cu diferite specii bacteriene. Diferențele pot fi atribuite diferențelor de populație și diferențelor geografice, precum și faptului că majoritatea cazurilor din studiul actual au fost de debut. Înțelegerea bacteriilor implicate în dezvoltarea urosepsisului este o parte importantă a dezvoltării unor terapii de succes cu tratament antibiotic, fie pentru a evita dezvoltarea urosepsisului din ITO, fie pentru a ajuta la tratamentul rapid odată ce urosepsisul s-a dezvoltat. Deoarece toate aceste studii sugerează că urosepsisul este cel mai frecvent cauzat de E. coli (spre deosebire de ceilalți pacienți cu sepsis din prezentul studiu), acest lucru ar trebui luat în considerare prin utilizarea antibioticelor adecvate la pacienții cu risc crescut.
Instrumentele de diagnostic pentru urosepsis nu sunt complexe; cu toate acestea, urosepsia apare și se dezvoltă rapid. Rezultatele acestui studiu arată că, la intrarea în UCI, numărul de globule albe din sânge a scăzut în mod evident la 64% dintre pacienți (), iar numărul de trombocite a scăzut la 53% dintre pacienți. Cu toate acestea, PCT a crescut semnificativ, iar rezultatele testului la 33% dintre pacienți () au depășit pragul de 200 ng / ml, mult mai mare decât valorile necesare pentru a sugera urosepsia, probabil pentru că pacienții din grupul cu urosepsis au fost mai tineri și au prezentat mai puține boli comparativ cu grupul de control. Cu toate acestea, cele două grupuri nu au fost semnificativ diferite în ceea ce privește severitatea bolii, incidența disfuncției organului / sistemului, scorurile SOFA sau HLA-DR. Disfuncția organului / sistemului în grupul cu urosepsis a apărut evident mai devreme decât în grupul de control. Deoarece aportul de sânge urinar a fost bogat și ratele pozitive ale hemoculturii erau în mod evident ridicate, grupul de urosepsis a fost considerat a suferi de bacteremie și / sau otrăvire a sângelui imediat după debut, ducând astfel rapid la disfuncții ale organelor / sistemului.
Conform Ghidului EAU pentru diagnosticul și tratamentul calculelor urinare 2006, otrăvirea sângelui este indusă de o presiune prea mare în sistemul de colectare renală, care se datorează problemelor operaționale intraoperatorii. Trebuie remarcat faptul că, cu calcule complicate de infecție, perfuzia și spălarea rapidă intraoperator vor crește presiunea intrarenală și vor permite probabil bacteriilor sau toxinelor să intre în sânge și să inducă bacteremie sau toxemie. Măsurile adecvate includ utilizarea preventivă a antibioticelor înainte de operație, netezirea fluxului de perfuzat în timpul operației și reducerea presiunii de hipoperfuzie. Urosepsia este cea mai severă complicație pentru nefrolitotomia percutană, iar ratele de incidență ale complicațiilor relevante sunt următoarele: bacteremie (23%), endotoxemie (34%), febră (25%) și șoc septic (0,3% –2,5%). Trebuie remarcat faptul că, printre ITU-urile tratate prin intervenții chirurgicale urinare, rata medie de incidență a urosepsiei a fost de 12%, dar, în alte domenii, ratele de incidență ale sepsisului sever și ale șocului septic au fost de 2% și respectiv 0,3%. Rata mortalității analizate statistic a urosepsisului a fost de 25% –60%, dar, în realitate, comparativ cu șocul septic indus de infecții în alte organe / sisteme, rata mortalității șocului septic indus de ITU a fost evident mai mică; în ciuda lipsei unor dovezi certe, un astfel de fenomen este foarte probabil corelat cu drenajul chirurgical.În analiza subgrupului de urosepsis, dintre cele 17 cazuri transferate de la Departamentul de Chirurgie Urinară la Departamentul de Medicină Critică, medicii intensivi au petrecut mult mai mult timp în asistența de diagnostic și tratament decât în grupul de control, care probabil a fost legat de observație postoperatorie inadecvată și atenție insuficientă.
5. Concluzii
În general, se raportează că urosepsia are rate scăzute de mortalitate și rezultate favorabile în comparație cu sepsisul indus în alte organe / sistem sau țesuturi. Cu toate acestea, trebuie să i se acorde suficientă atenție, în special în departamentele de chirurgie.
Conflict de interese
Autorii declară că nu există niciun conflict de interese cu privire la publicarea acestei lucrări .
Recunoaștere
Această lucrare a fost susținută de proiectul platformei de inovare științifică și tehnologică a Foshan.