PTSD: Centrul Național pentru PTSD

Importanța evenimentelor traumatice

În formularea inițială DSM-III, un eveniment traumatic a fost conceptualizat ca un factor de stres catastrofal care se afla în afara intervalului de experiență umană obișnuită. Autorii diagnosticului PTSD original au avut în vedere evenimente precum războiul, tortura, violul, Holocaustul nazist, bombardamentele atomice din Hiroshima și Nagasaki, dezastrele naturale (cum ar fi cutremurele, uraganele și erupțiile vulcanice) și dezastrele provocate de om (cum ar fi explozii din fabrici, accidente de avion și accidente de mașină). Ei considerau că evenimentele traumatice sunt clar diferite de factorii stresanți foarte dureroși care constituie vicisitudinile normale ale vieții, cum ar fi divorțul, eșecul, respingerea, boala gravă, inversările financiare și altele asemenea. (Prin această logică, răspunsurile psihologice adverse la astfel de „factori de stres obișnuiți” ar fi, în termeni DSM-III, mai degrabă caracterizați ca tulburări de ajustare, mai degrabă decât PTSD.) capacitatea de a face față stresului obișnuit, capacitățile lor de adaptare sunt susceptibile de a fi copleșite atunci când se confruntă cu un factor de stres traumatic.

PTSD este unic printre diagnosticele psihiatrice datorită marii importanțe acordate agentului etiologic, factorul de stres traumatic. De fapt, nu se poate face un diagnostic de PTSD decât dacă pacientul a îndeplinit efectiv „criteriul de stres”, ceea ce înseamnă că el sau ea au fost expuși unui eveniment considerat traumatic. Experiența clinică cu diagnosticul PTSD a arătat, totuși, că există diferențe individuale în ceea ce privește capacitatea de a face față stresului catastrofal. Prin urmare, în timp ce majoritatea oamenilor expuși la evenimente traumatice nu dezvoltă PTSD, alții continuă să dezvolte sindromul complet. Astfel de observații au determinat recunoașterea faptului că trauma, ca și durerea, nu este un fenomen extern care poate fi complet obiectivat. La fel ca durerea, experiența traumatică este filtrată prin procese cognitive și emoționale înainte de a putea fi apreciată ca o amenințare extremă. Din cauza diferențelor individuale în acest proces de evaluare, diferite persoane par să aibă praguri diferite de traumă, unele mai protejate și altele mai vulnerabile la dezvoltarea simptomelor clinice după expunerea la situații extrem de stresante. Deși există în prezent un interes reînnoit pentru aspectele subiective ale expunerii traumatice, trebuie subliniat faptul că evenimente precum violul, tortura, genocidul și stresul sever din zona de război sunt trăite ca evenimente traumatice de aproape toată lumea.

Revizuiri la criteriile de diagnostic PTSD

Criteriile de diagnostic DSM-III pentru PTSD au fost revizuite în DSM-III-R (1987), DSM-IV (1994) și DSM-IV -TR (2000) (2-5). Un sindrom foarte similar este clasificat în ICD-10 (Clasificarea ICD-10 a tulburărilor mentale și comportamentale: descrieri clinice și linii directoare de diagnostic) (6). O constatare importantă, care nu a fost evidentă atunci când PTSD a fost propusă pentru prima dată ca diagnostic în 1980, este că este relativ comună. Datele recente din replicarea sondajului național de comorbiditate indică faptul că ratele de prevalență ale PTSD pe viață sunt de 3,6% și respectiv de 9,7% în rândul bărbaților și femeilor americane (7). Ratele PTSD sunt mult mai mari în situațiile post-conflict precum Algeria (37%), Cambodgia (28%), Etiopia (16%) și Gaza (18%) (8).

DSM- IV Criteriile de diagnostic pentru PTSD au inclus un istoric de expunere la un eveniment traumatic și simptome din fiecare dintre cele trei grupuri de simptome: amintiri intruzive, simptome evitante / amorțitoare și simptome hiper-excitare. Un al cincilea criteriu se referea la durata simptomelor; și, un al șaselea criteriu a stipulat că simptomele PTSD trebuie să provoace suferință semnificativă sau afectarea funcțională.

Cea mai recentă revizuire, DSM-5 (2013), a făcut o serie de revizuiri notabile bazate pe dovezi ale criteriilor de diagnostic PTSD. , cu implicații conceptuale și clinice importante (9). În primul rând, deoarece a devenit evident că PTSD nu este doar o tulburare de anxietate bazată pe frică (așa cum se explică atât în DSM-III, cât și în DSM-IV), PTSD în DSM-5 sa extins pentru a include prezentări anedonice / disforice, care sunt cele mai proeminente . Astfel de prezentări sunt marcate de cogniții negative și stări de dispoziție, precum și de simptome comportamentale perturbatoare (de exemplu, furioase, impulsive, nesăbuite și autodistructive). Mai mult, ca urmare a modificărilor diagnostice bazate pe cercetări, PTSD nu mai este clasificată ca tulburare de anxietate. PTSD este acum clasificat într-o nouă categorie, tulburări legate de traumatisme și de stres, în care debutul fiecărei tulburări a fost precedat de expunerea la un eveniment de mediu traumatic sau altfel advers. Alte modificări ale criteriilor de diagnostic vor fi descrise mai jos.

Criteriile DSM-5 pentru diagnosticarea PTSD

După cum sa menționat mai sus, criteriul factorului de stres „A” specifică faptul că o persoană a fost expusă unui eveniment catastrofal care implică moartea sau vătămarea reală sau amenințată, sau o amenințare la adresa integrității fizice a acestuia sau a altora (cum ar fi violența sexuală). Expunerea indirectă include învățarea despre moartea violentă sau accidentală sau săvârșirea violenței sexuale către o persoană dragă. Expunerea prin mijloace electronice (de exemplu, imagini televizate, atacurile din 11 septembrie asupra World Trade Center) nu este considerată un eveniment traumatic. Pe de altă parte, expunerea repetată și indirectă (de obicei ca parte a responsabilităților profesionale) la consecințele groaznice și oribile ale unui eveniment traumatic (de exemplu, personalul poliției, persoanele care se ocupă de corp, etc.) este considerată traumatică.

Înainte de a descrie grupurile de simptome BE, este important să înțelegem că o nouă caracteristică a DSM-5 este că toate aceste simptome trebuie să fi avut debutul lor sau să fi fost exacerbate semnificativ după expunerea la evenimentul traumatic.

„B” sau criteriul de amintire intruzivă include simptome care sunt probabil cele mai distinctive și ușor de identificat simptome ale PTSD. Pentru persoanele cu PTSD, evenimentul traumatic rămâne, uneori timp de decenii sau o viață, o experiență psihologică dominantă care își păstrează puterea provoacă panică, teroare, frică, durere sau disperare. Aceste emoții se manifestă în timpul imaginilor intruzive din timpul zilei, al coșmarurilor traumatice și al reconstituirilor vii cunoscute sub numele de flashback-uri PTSD (care sunt episoade disociative des). În plus, stimulii legați de traume care declanșează amintiri ale evenimentului original au puterea de a evoca imagini mentale, răspunsuri emoționale și reacții fiziologice asociate traumei. Cercetătorii pot utiliza acest fenomen pentru a reproduce simptomele PTSD în laborator expunând indivizii afectați la stimuli auditivi sau vizuali legați de traume (10).

„C” sau criteriul de evitare constă în strategii comportamentale pe care pacienții cu PTSD le folosesc în încercarea de a reduce probabilitatea ca aceștia să se expună la stimuli legate de traume. Pacienții cu PTSD folosesc, de asemenea, aceste strategii pentru a minimiza intensitatea răspunsului lor psihologic dacă sunt expuși la astfel de stimuli. Strategiile comportamentale includ evitarea oricărui gând sau situație care ar putea provoca amintiri traumatice dureroase. În manifestarea sa extremă, comportamentul de evitare poate semăna superficial cu agorafobia, deoarece individul PTSD se teme să părăsească casa din teama de a se confrunta cu memento-uri ale evenimentului (evenimentelor) traumatic (e).

Simptomele incluse în „D” sau criteriile cognitive și de dispoziție negative reflectă modificări persistente ale credințelor sau dispoziției care s-au dezvoltat după expunerea la evenimentul traumatic. Persoanele cu TSPT au adesea cunoștințe eronate despre cauzele sau consecințele evenimentului traumatic care îi determină să se învinovățească pe ei înșiși sau pe alții. O evaluare eronată înrudită este credința obișnuită că cineva este inadecvat, slab sau permanent schimbat în rău de la expunerea la evenimentul traumatic sau că așteptările cu privire la viitor au fost modificate permanent din cauza evenimentului (de exemplu, „nimic bun mi se poate întâmpla „,” nimănui nu poate avea încredere „,” lumea este în întregime periculoasă „,” oamenii vor încerca întotdeauna să mă controleze „). Pe lângă evaluările negative despre trecut, prezent și viitor, persoanele cu PTSD au o varietate de stări emoționale negative, cum ar fi furia, vinovăția sau rușinea. Amnezia psihogenă disociativă este inclusă în acest grup de simptome și implică întreruperea experienței conștiente a amintirilor și sentimentelor bazate pe traume. Alte simptome includ interesul scăzut pentru activități semnificative și sentimentul de detașare sau în cele din urmă, deși indivizii cu PTSD suferă de emoții negative persistente, ei sunt incapabili să experimenteze sentimente pozitive, cum ar fi dragostea, plăcerea sau plăcerea. afectarea ch restrânsă face extrem de dificilă menținerea unei relații interpersonale strânse conjugale sau altfel semnificative.

Simptomele incluse în „E” sau modificările criteriului de excitare sau reactivitate seamănă cel mai mult cu cele observate în panică și tulburări de anxietate generalizate. . În timp ce simptomele precum insomnia și afectarea cognitivă sunt simptome de anxietate generice, hipervigilența și tresărirea sunt mai caracteristice PTSD. Hipervigilența în PTSD poate deveni uneori atât de intensă încât să pară ca o paranoia sinceră. Răspunsul de tresărire are un substrat neurobiologic unic și poate fi de fapt cel mai patognomonic simptom PTSD. Criteriul D2 al DSM-IV, iritabilitatea sau izbucnirile de furie, au fost separate în componente emoționale (de exemplu, D4) și comportamentale (de exemplu, E1) în DSM-5. Izbucnirile iritabile și furioase pot fi uneori exprimate ca un comportament agresiv. comportamentul nesăbuit și autodistructiv, cum ar fi actele impulsive, sexul nesigur, conducerea nesăbuită și comportamentul sinucigaș sunt recent incluse în DSM-5, ca Criteriu E2.

Criteriul „F” sau durata specifică faptul că simptomele trebuie să persiste cel puțin o lună înainte ca diagnosticul PTSD să poată fi diagnosticat.

Criteriul „G” sau semnificația funcțională specifică faptul că supraviețuitorul trebuie experimentați o suferință socială, profesională sau de altă natură semnificativă ca urmare a acestor simptome.

„H” sau criteriul de excludere specifică faptul că simptomele nu se datorează medicamentelor, consumului de substanțe sau altor boli.

Înapoi sus

Evaluarea PTSD

Din 1980, a fost acordată o mare atenție dezvoltării instrumentelor de evaluare a PTSD. Keane și asociații (10), colaborând cu veterani din zona de război din Vietnam, au dezvoltat mai întâi atât tehnici de evaluare psihometrice, cât și psihofiziologice care s-au dovedit valabile și fiabile. Alți anchetatori au modificat astfel de instrumente de evaluare și le-au folosit cu supraviețuitorii dezastrelor naturale, supraviețuitorii violului / incestului și altor indivizi traumatizați. Aceste tehnici de evaluare au fost utilizate în studiile epidemiologice menționate mai sus și în alte protocoale de cercetare.

Neurobiologie

Cercetările neurobiologice indică faptul că PTSD poate fi asociat cu modificări neurobiologice stabile atât în sistemul nervos central, cât și în cel autonom. Modificările psihofiziologice asociate cu PTSD includ hiperarizarea sistemului nervos simpatic, sensibilitate crescută și creșterea reflexului acustic al clipirii ochilor, și anomalii ale somnului. Anomaliile neurofarmacologice și neuroendocrine au fost detectate în majoritatea mecanismelor creierului care au evoluat pentru a face față, adaptării și conservării speciei. Acestea includ sistemele noradrenergice, hipotalamice-hipofizare-adrenocorticale, serotoninergice, glutamatergice, tiroidiene, endogene și alte sisteme. Imagistica structurală a creierului sugerează un volum redus al hipocampului și al cingulatului anterior. Imaginea funcțională a creierului sugerează o activitate excesivă a amigdalei și activarea redusă a cortexului prefrontal și a hipocampului. Aceste informații sunt revizuite pe larg în altă parte (11-12).

Expresia longitudinală

Cercetările longitudinale au arătat că PTSD poate deveni o tulburare psihiatrică cronică și poate persista decenii și, uneori, o viață întreagă. Pacienții cu PTSD cronică prezintă adesea un curs longitudinal marcat de remisii și recidive. Există, de asemenea, o variantă întârziată a PTSD în care persoanele expuse la un eveniment traumatic nu prezintă sindromul PTSD complet decât după câteva luni sau ani. DSM-IV „debutul întârziat” a fost schimbat în „expresie întârziată” în DSM-5 pentru a clarifica faptul că, deși criteriile diagnostice complete nu pot fi îndeplinite până la cel puțin 6 luni după traumatism, debutul și exprimarea unor simptome pot fi imediat. În mod obișnuit, precipitantul care provoacă este o situație care seamănă cu trauma inițială într-un mod semnificativ (de exemplu, un veteran de război al cărui copil este trimis într-o zonă de război sau un supraviețuitor al violului care este hărțuit sexual sau agresat ani mai târziu).

Condiții care apar simultan

Dacă o persoană îndeplinește criteriile de diagnostic pentru PTSD, este probabil ca acesta să îndeplinească criteriile DSM-5 pentru unul sau mai multe diagnostice suplimentare (13). , aceste diagnostice comorbide includ tulburări afective majore, distimie, tulburări de alcool sau abuz de substanțe, tulburări de anxietate sau tulburări de personalitate. Există o întrebare legitimă dacă rata ridicată a comorbidității diagnostice observată cu PTSD este un artefact al regulilor noastre actuale de luare a deciziilor pentru PTSD diagnostic deoarece nu există criterii de excludere în DSM-5. În orice caz, rate ridicate de comorbiditate complică deciziile de tratament referitoare la pacienții cu PTSD, deoarece medicul trebuie să decidă dacă tratează tulburările comorbide concomitent sau secvențial.

Clasificare și subtipuri

PTSD nu mai este considerată o tulburare de anxietate, dar a fost reclasificată ca tulburare legată de traume și stres, deoarece are o serie de prezentări clinice, așa cum am discutat anterior. În plus, două noi subtipuri au fost incluse în DSM-5. Subtipul disociativ include indivizi care îndeplinesc criteriile PTSD complete, dar prezintă, de asemenea, fie depersonalizare, fie derealizare (de exemplu, modificări ale experienței sinelui și a lumii, respectiv). Subtipul preșcolar se aplică copiilor cu vârsta de șase ani și mai mici; are mai puțini simptome (în special în grupul „D” deoarece este dificil pentru copiii mici să raporteze despre gândurile și sentimentele lor interioare) și are, de asemenea, praguri mai mici de simptome pentru a îndeplini criteriile complete de PTSD.

Întrebări de luat în considerare

Întrebările care rămân în legătură cu sindromul în sine includ: care este evoluția clinică a PTSD netratat; există alte subtipuri de PTSD; care este distincția între fobia simplă traumatică și PTSD; și care este fenomenologia clinică a tratamentului prelungit și repetat trauma?În ceea ce privește aceasta din urmă, Herman (14) a susținut că actuala formulare PTSD nu reușește să caracterizeze simptomele majore ale PTSD observate în mod obișnuit la victimele violenței interpersonale prelungite și repetate, cum ar fi abuzurile domestice sau sexuale și tortura politică. Ea a propus o formulare de diagnostic alternativă, „PTSD complex”, care pune accentul pe simptome multiple, somatizare excesivă, disociere, modificări ale afectului, schimbări patologice în relații și schimbări patologice în identitate. Deși această formulare este atractivă pentru clinicienii care se ocupă de indivizi care au fost traumatizați în mod repetat, dovezile științifice în sprijinul formulării complexe de PTSD sunt rare și inconsistente. Din acest motiv, nu a fost inclus în DSM-5 ca subtip de PTSD. Este posibil ca subtipul disociativ, care are un sprijin științific ferm, să se dovedească a fi subtipul de diagnostic care încorporează multe sau toate simptomele descrise mai întâi de Herman.

PTSD a fost criticat și din perspectiva psihologia interculturală și antropologia medicală, în special în ceea ce privește refugiații, solicitanții de azil și victimele torturii politice din regiunile non-occidentale. Unii clinicieni și cercetători care lucrează cu astfel de supraviețuitori susțin că, de vreme ce PTSD a fost diagnosticat de obicei de către clinicienii din țările industrializate occidentale care lucrează cu pacienți din medii similare, diagnosticul nu reflectă cu exactitate tabloul clinic al indivizilor traumatizați din societățile și culturile tradiționale non-occidentale. . Cu toate acestea, este clar că PTSD este un diagnostic valid intercultural (15). Pe de altă parte, există variații interculturale substanțiale, iar expresia PTSD poate fi diferită în diferite țări și setări culturale, chiar și atunci când sunt îndeplinite criteriile de diagnostic DSM-5 (16).

Înapoi sus

Tratamentul pentru PTSD

Cele mai eficiente tratamente pentru PTSD

Numeroasele abordări terapeutice oferite pacienților cu PTSD sunt prezentate în Foa, Keane, Friedman și Cohen „s (2009) carte cuprinzătoare despre tratament (17). Cele mai reușite intervenții sunt terapia cognitiv-comportamentală (TCC) și medicația. Au fost obținute rezultate excelente cu abordările TCC, cum ar fi terapia cu expunere prelungită (PE) ) și Terapia de procesare cognitivă (CPT), în special în cazul femeilor victime ale traumei sexuale din copilărie sau ale adulților, a personalului militar și a veteranilor cu traume legate de război și a supraviețuitorilor unor accidente grave de vehicule cu motor. EMTR) și Terapia de inoculare a stresului (SIT). Sertralina (Zoloft) și paroxetina (Paxil) sunt inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS) care sunt primele medicamente care au primit aprobarea FDA ca tratamente indicate pentru PTSD. Alte antidepresive sunt, de asemenea, rezultate eficiente și promițătoare au fost obținute recent cu antagonistul adrenergic alfa-1, prazosin (18).

O opțiune terapeutică frecventă pentru pacienții cu PTSD afectați ușor până la moderat este terapia de grup, deși sprijinul empiric pentru aceasta este rar . Într-un astfel de cadru, pacientul cu PTSD poate discuta amintiri traumatice, simptome de PTSD și deficite funcționale cu alții care au avut experiențe similare. Această abordare a avut cel mai mare succes în rândul veteranilor de război, al victimelor violurilor / incestului și al supraviețuitorilor dezastrelor naturale. Este important ca obiectivele terapeutice să fie realiste, deoarece, în unele cazuri, PTSD este o afecțiune psihiatrică cronică, complexă (de exemplu, cu multe diagnostice și simptome comorbide) și sever debilitante, care nu răspunde întotdeauna la tratamentele actuale disponibile. Resick, Nishith și Griffin (2003) au arătat, totuși, că se pot obține rezultate foarte bune prin utilizarea terapiei de procesare cognitivă bazată pe dovezi (CPT), chiar și cu pacienți atât de complicați (19); și, mai recent, CPT de grup a prezentat rezultate promițătoare (20-21). O constatare recentă remarcabilă este eficiența CPT de grup, adaptată pentru analfabetism și risc de violență continuă, cu supraviețuitori ai traumei sexuale în Republica Democrată Congo (22). Cu toate acestea, rămâne speranța că cunoștințele noastre în creștere despre PTSD ne vor permite să proiectăm alte intervenții eficiente pentru pacienții afectați de această tulburare.

Intervenții rapide pentru supraviețuitorii traumei

Există un mare interes în intervențiile rapide pentru persoanele traumatizate acut, în special în ceea ce privește dezastrele civile, desfășurările militare și personalul de urgență (personal medical, poliție, și pompieri). Aceasta a devenit o problemă majoră de politică și sănătate publică de la traumatizarea masivă provocată de atacurile teroriste din 11 septembrie asupra World Trade Center, uraganul Katrina, tsunami-ul asiatic, cutremurul haitian, războaiele din Irak și Afganistan și alte traumatisme la scară largă evenimente. În prezent, există controverse cu privire la intervențiile care funcționează cel mai bine în urma imediată a unui traumatism.Cercetările privind descrierea stresului incidentului critic (CISD), o intervenție utilizată pe scară largă, a adus rezultate dezamăgitoare în ceea ce privește eficacitatea sa de a atenua suferința posttraumatică sau de a preveni dezvoltarea ulterioară a PTSD. Centrul Național pentru PTSD și Centrul Național pentru Stresul Traumatic al Copilului au dezvoltat o intervenție timpurie alternativă, primul ajutor psihologic care este disponibil online, dar care nu a fost încă supus unei evaluări riguroase. Pe de altă parte, terapia comportamentală cognitivă scurtă s-a dovedit foarte eficientă în studiile clinice randomizate (23).

Înapoi sus

Lecturi recomandate

Înapoi sus

Înapoi sus