Cosintropină și diagnosticul insuficienței suprarenale
În cadrul insuficienței suprarenale primare și secundare, cortizolul aleatoriu nivelurile singure nu sunt de obicei adecvate pentru a oferi un diagnostic din cauza fluctuațiilor largi datorate naturii pulsatile și variației diurne a secreției. Nivelurile de cortizol sunt de obicei cele mai ridicate dimineața devreme și la cele mai mici aproape de miezul nopții. Răspunsul la cortizol la cosintropină prezintă o mare variabilitate între persoanele sănătoase. Mai mulți factori afectează răspunsul, inclusiv nivelul de stres, compoziția corpului, nivelul seric de globulină care leagă corticosteroizii și diferențele individuale în axa HPA. Testul de cosintropină funcționează bine la pacienții cu insuficiență suprarenală primară, dar sensibilitatea mai mică la pacienții cu insuficiență suprarenală secundară necesită utilizarea testelor care implică stimularea hipotalamusului dacă probabilitatea de testare este suficient de mare. Caracteristicile de funcționare ale testelor de cosyntropin de 250 μg și 1 μg sunt similare.20
Testul de stimulare cu doză mică ACTH (1 μg) s-a dovedit a fi mai sensibil și specific decât testul cu doză mare ( 250 μg), totuși; testul cu doze mari este preferat deoarece testul cu doză mică nu a fost validat.20,21 Testul are o specificitate raportată de 95%, cu sensibilități de 97%, 57% și 61% pentru insuficiența suprarenală primară (250 μg test cosyntropin), insuficiență suprarenală secundară (250 μg test cosyntropin) și, respectiv, insuficiență suprarenală secundară (1 μg test cosyntropin). Prin urmare, testul de stimulare a cosintropinei este util pentru determinarea AI secundar, dar nu și pentru excluderea acesteia.20 La subiecții nestresați, insuficiența suprarenală este confirmată atunci când cortizolul inițial este mai mic de 3 μg / dL sau 250 μg de cortizol stimulat prin ACTH este mai mic mai mare de 18-20 μg / dL.3,20,22 Alternativ, AI suspectată poate fi diagnosticată cu un nivel post-cosintropină de cel puțin 20 μg / dL pentru AI primar și de cel puțin 25-30 μg / dL pentru AI secundar.
Diagnosticul și tratamentul insuficienței suprarenale în bolile critice au făcut obiectul unor controverse de peste 30 de ani. În 1977, Sibbald și colegii săi au raportat că aproape 20% dintre pacienții aflați în șoc septic au răspunsuri subnormale la administrarea ACTH. Mai precis, factorul de necroză tumorală (TNF) alfa și interleukina-1 (IL-1) au fost implicați ca mediatori inflamatori în disfuncția reversibilă a axei HPA în timpul bolilor critice. TNF-α afectează probabil eliberarea de ACTH stimulată de hormonul de eliberare a corticotropinei și o serie de studii clinice au raportat niveluri inadecvate de ACTH scăzute la pacienții cu septicemie severă24,25. 26 Cu toate acestea, diagnosticarea clinică este dificilă la pacienții cu afecțiuni critice, deoarece rezistența vasculară sistemică, debitul cardiac și presiunea capilară pulmonară pot fi scăzute, normale sau chiar ridicate.27
În timp ce testele multiple au a fost dezvoltat pentru a diagnostica CIRCI, testul cel mai frecvent utilizat este testul de stimulare ACTH. În această setare, nivelurile aleatorii de cortizol sunt verificate înainte de o injecție de 250 μg de cosintropină și apoi 30-60 minute mai târziu. Nivelurile de cortizol și răspunsul la cosintropină pot fi interpretate pentru a identifica un răspuns suprarenalian insuficient. În prezent, fie un cortizol aleatoriu mai mic de 10 până la 15 μg / dL, fie modificări ale cortizolului mai mic de 9 μg / dL sunt cele mai bune teste pentru diagnosticarea insuficienței suprarenale. Ambele valori au o specificitate acceptabil ridicată, dar o sensibilitate scăzută.28. Mai mulți autori au demonstrat că nonsupraviețuitorii au în general niveluri de cortizol inițiale mai ridicate și un răspuns mai scăzut al cortizolului la ACTH.26,29. cortizol seric total scăzut; cel mai probabil ca urmare a unei reduceri a proteinelor de legare în perioadele de rănire, stres și boli critice.30 Hamrahian și colegii săi au investigat cortizolul total și liber, precum și răspunsurile de stimulare a cosintropinei la voluntari sănătoși și pacienți cu sepsis. Autorii au descoperit că, deși nivelurile totale de cortizol au fost adesea în concordanță cu insuficiența suprarenală, nivelurile de cortizol liber (neafectate de hipoproteinemie) au demonstrat că acești pacienți au funcție suprarenală normală. La pacienții cu hipoproteinemie severă, insuficiența suprarenală poate fi definită cel mai bine printr-o concentrație inițială de cortizol fără ser mai mică de 2,0 μg / dL sau concentrații de cortizol liber stimulate cu ACTH mai mici de 3,1 μg / dL.
În anii 1990, mai multe lucrări au indicat un potențial beneficiu al unui curs scurt de terapie cu corticosteroizi la pacienții cu afecțiuni critice (în special cei cu șoc septic dependent de vasopresor) care nu au reușit un test de stimulare ACTH.8,31,32 Cu toate acestea, în 2008, rezultatele studiului multicentric multinațional CORTICUS au demonstrat că hidrocortizonul nu poate fi recomandat ca terapie generală adjuvantă pentru șocul septic receptiv vasopresor.33 De asemenea, autorii au concluzionat că testarea corticotropinei nu ar putea fi recomandată pentru determinați ce pacienți trebuie să primească terapie cu hidrocortizon. În acest studiu, hidrocortizonul nu a îmbunătățit supraviețuirea sau șocul invers, la pacienții cu șoc septic, fie în general, fie la pacienții care nu au răspuns la cosintropină. S-a observat totuși că la respondenți, șocul a fost inversat mult mai repede.33
De remarcat este faptul că stabilirea bolii critice poate afecta, în sine, foarte mult sensibilitatea testului de cosintropină în identificarea insuficienței suprarenale. Stresul bolilor critice și al leziunilor poate crește foarte mult producția de cortizol, crescând în același timp rezistența la glucocorticoizi.28 Modificările răspunsului la stres în timpul bolilor critice, combinate cu resuscitarea și gestionarea acestor pacienți, perturbă foarte mult nivelurile de proteine serice, în special cele ale albuminei și transcortinei. Cu niveluri mai scăzute ale acestor proteine de legare, nivelurile de bază ale cortizolului și post-stimulare sunt în general mai mici decât în stări similare în care nivelurile de albumină sunt normale. Complicând acest lucru, diagnosticele frecvente ale unității de terapie intensivă (UCI), cum ar fi sepsisul și malnutriția, pot crește nivelurile inițiale și pot reduce răspunsul cortizolului la stimularea cosintropinei, respectiv.
Complicați în continuare diagnosticul CIRCI în cadrul ICU sunt numeroși agenți frecvent utilizați, care s-au dovedit a interfera (în grade diferite) cu nivelurile de cortizol și capacitatea de reacție la cosintropină. S-a demonstrat că mai mulți agenți farmacologici utilizați frecvent în populațiile grav răniți și bolnavi critici afectează funcția suprarenală și steroidogeneza. interferând astfel cu metabolismul corticosteroizilor. Etomidatul este un derivat imidazol utilizat frecvent ca agent de inducție pentru intubația rapidă a secvenței. La pacienții grav bolnavi și răniți, etomidatul a câștigat o popularitate din ce în ce mai mare datorită debutului său rapid de acțiune, stabilității cardiovasculare și depresiei respiratorii limitate13. Cu toate acestea, este bine stabilit că supresia suprarenalei (prin inhibarea hidroxilazei 11-b), a adus utilizarea etomidatului în cauză.13,37,38 De fapt, printre factorii de risc majori (coagulopatie, ventilație mecanică, șoc hemoragic, utilizarea vasopresorului și șocul septic) evaluați de Cotton și colegii, utilizarea etomidatului a fost singurul factor de risc modificabil identificat .13
S-a demonstrat că o doză unică de etomidat inhibă producția de cortizol până la 48 de ore.39 Expunerea la etomidat este un factor de risc pentru dezvoltarea CIRCI la pacienții răniți în mod critic și ar trebui utilizată atunci când este posibil.13 Într-o reanaliză a unui studiu clinic dublu-orb pe 299 de pacienți cu șoc septic randomizat pentru a primi placebo sau corticosteroizi, 77 (26%) pacienți au primit etomidat. 40,41 Dintre aceștia, 94% nu au răspuns bine la stimularea cosintropinei și blocarea steroidogenezei a durat în jur de 72 de ore. Mai important, mortalitatea a fost diferită între pacienții tratați cu etomidat randomizați la placebo (76%) și cei randomizați la corticosteroizi (55%). Această reducere semnificativă statistic a riscului absolut de 21% se traduce printr-un număr necesar pentru tratamentul a cinci pacienți.
În mod clar, steroizii își au locul în UCI. Cu toate acestea, dozarea și durata de administrare rămân inconsistente. Utilizarea corticosteroizilor cu doze de stres de curs prelungit a fost evaluată în zece studii clinice controlate randomizate la pacienți cu afecțiuni critice cu sepsis și sindrom de detresă respiratorie acută (ARDS). Această strategie de dozare a fost raportată a fi asociată cu o reducere a mortalității, înțărcarea mai rapidă a agenților vasopresori, scăderea duratei de ședere în UCI și o creștere a zilelor fără ventilator în ARDS.28 Studii controlate randomizate care evaluează rezultatele dozelor mari , tratamentul cu corticosteroizi cu curs scurt în ARDS și sepsis și nu au reușit să prezinte rezultate îmbunătățite și a existat o incidență mai mare a complicațiilor la pacienții care au primit corticosteroizi cu doze mari.42,43 Tratamentul cu corticosteroizi cu doză moderată este recomandat la pacienții cu șoc septic care au răspuns slab la resuscitarea volumică și la agenții vasopresori. La pacienții cu SDRA precoce severă și cu SDRA nerezolvată, tratamentul cu glucocorticoizi cu doză moderată trebuie luat în considerare înainte de ziua 14.
Deși studiile anterioare au sugerat că tratamentul pacienților cu șoc septic ar trebui să se bazeze pe rezultatele unui test de stimulare a cosintropinei, limitările acestui test în diagnosticarea insuficienței suprarenale în situația bolii critice, combinate cu beneficiul corticosteroizilor, atât la respondenți, cât și la cei care nu răspund, sugerează că acest test nu ar trebui utilizat pentru a selecta pacienții care pot obține beneficii din corticosteroizi.44 Într-o evaluare critică recentă a modului de abordare a acestei populații de pacienți atunci când se suspectează o insuficiență suprarenală relativă sau ocultă, Marik recomandă inițierea tratamentului cu doze de stres de corticosteroizi la pacienții cu șoc septic dependent de vasopresor în termen de 12 ore de la prezentare. De asemenea, el recomandă să facă acest lucru fără teste de stimulare, ci mai degrabă pe baza suspiciunii clinice sau a nivelurilor aleatorii de cortizol liber.