PMC (Română)

DISCUȚIE

Aproximativ 1,2 milioane de persoane din Statele Unite sunt infectate cu HIV (1). HIV-1 și HIV-2 sunt dobândite prin contactul cu fluide corporale infectate, cum ar fi sânge, material seminal, lichide vaginale sau lapte matern (2). Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor (CDC) recomandă ca toate persoanele cu vârsta cuprinsă între 13 și 64 de ani să fie supuși screening-ului pentru HIV utilizând o abordare de renunțare, ceea ce înseamnă că persoanelor li se comunică faptul că testarea pentru HIV va fi efectuată, cu excepția cazului în care persoana refuză. CDC recomandă, de asemenea, ca toate femeile însărcinate să fie depistate pentru HIV în primul trimestru de sarcină și retestate în timpul celui de-al treilea trimestru, dacă femeia prezintă comportamente cu risc ridicat (3). Depistarea prenatală a HIV a redus incidența infecției HIV perinatală, deoarece femeile care au testat pozitiv pot fi inițiate pe terapie antiretrovirală și gestionate corespunzător în timpul nașterii pentru a reduce riscul de transmitere (4).

Diagnosticul HIV este realizat prin detectarea markerilor virologici și serologici. Apariția acestor markeri urmează un model previzibil (Fig. 1). Imediat după infecția cu HIV, pot fi prezente niveluri scăzute de ARN viral, deși acest lucru nu este detectabil în mod constant prin metodele de astăzi. Această perioadă înainte ca ARN-ul HIV și markerii serologici să fie detectabili este cunoscută sub numele de perioada de eclipsă. Aproximativ 10 zile după apariția infecției, ARN-ul viral crește la niveluri suficient de ridicate încât să poată fi detectat prin teste moleculare. Aceasta este urmată de creșterea concentrațiilor de antigen HIV p24, care sunt prezente în sângele persoanelor infectate la aproximativ 15 până la 20 de zile după infecție. Urmează gazda expresia anticorpilor imunoglobulinei M (IgM) împotriva virusului. În cele din urmă, anticorpii IgG apar și rămân pe tot parcursul infecției cu HIV. Timpul dintre debutul infecției și seroconversie este cunoscut ca perioada ferestrei. În acest timp, interpretarea rezultatelor poate fi dificilă deoarece nu toți markerii de laborator sunt pozitivi. Cu toate acestea, apariția secvențială a markerilor HIV este extrem de consistentă, ceea ce a facilitat dezvoltarea sensibilității ve și algoritmi specifici pentru diagnostic.

Cronologia rezultatelor laboratorului HIV. Imediat după infecția cu HIV, pot fi prezente niveluri scăzute de ARN HIV, dar nedetectabile. Aceasta este cunoscută sub numele de perioada de eclipsă. Aproximativ 10 zile de la debutul infecției, ARN-ul viral crește la un nivel detectabil prin testarea amplificării acidului nucleic (NAAT). În jurul zilei 15, expresia antigenului HIV p24 este detectabilă prin teste combinate antigen / anticorp (Ag / Ab) de generația a patra, care detectează atât antigenul p24, cât și anticorpii împotriva HIV-1 și HIV-2. Testele de anticorpi de generația a treia detectează numai anticorpi HIV, care sunt măsurabili începând cu aproximativ 20 de zile după infecție. HIV-1 Western blot, care identifică anticorpii HIV-1 separați prin electroforeză, nu indică un rezultat pozitiv decât la aproximativ 45 de zile de la debutul infecției.

În În 2014, CDC a lansat cea mai actualizată versiune a algoritmului de testare a diagnosticului HIV. Algoritmul recomandat începe cu o imunoanaliză combinată antigen / anticorp (IA) din a patra generație. IA de generația a patra combină testarea serologică a anticorpilor împotriva HIV-1 și HIV-2 cu testarea antigenică a prezenței antigenului p24 exprimat atât de HIV-1, cât și de HIV-2. Testele implementate anterior de generația a treia nu au inclus detectarea antigenului p24. Prin urmare, testele de generația a patra scurtează perioada de fereastră pentru detectarea infecției acute cu 5 până la 10 zile, comparativ cu testele de generația a treia, recunoscând infecția cu HIV înainte de apariția seroconversiei (Fig. 1). Evaluările pacienților cu HIV acut au demonstrat că testele de generația a treia au fost reactive în 20 până la 37% din cazuri și că testele de generația a patra au fost reactive în 62 până la 83% din cazuri (5). La pacienții cu HIV stabilit, testele de generația a patra au sensibilități cuprinse între 99,7 și 100%. Testele din a patra generație prezintă, de asemenea, o specificitate ridicată pentru diagnosticul HIV, variind de la 99,5 până la 100% (5).

Eșantioanele cu un antigen reactiv / anticorp IA necesită testare confirmativă cu un IA care diferențiază HIV- 1 anticorpi din anticorpii HIV-2 (5). Diferențierea este importantă deoarece tulpinile HIV-2 nu sunt detectate prin teste moleculare utilizate în mod obișnuit. Avantajele diferențierii IA față de HIV-1 Western blot includ un timp mai devreme până la pozitivitate, un timp de răspuns mai rapid, ușurința interpretării și costuri mai mici. IA de diferențiere sunt teste de generația a treia. Prin urmare, aceștia nu detectează antigenul HIV și nu sunt recomandați ca test de screening inițial din cauza lipsei de sensibilitate (5).

Testarea confirmativă cu testul de diferențiere HIV-1/2 după un test pozitiv poate să nu fie reactiv în ciuda unei infecții adevărate.Acest lucru este valabil mai ales în timpul infecției acute, deoarece aceste teste nu sunt la fel de sensibile ca metoda de screening. În acest caz, specimenul ar trebui testat cu testul de amplificare a acidului nucleic HIV-1 (NAAT) pentru a detecta acidul nucleic viral. Deoarece acidul nucleic HIV-1 este primul marker virologic care apare, ar trebui să fie pozitiv într-o adevărată infecție acută cu un ecran antigen / anticorp pozitiv. Un rezultat reactiv HIV-1 NAAT confirmă infecția acută HIV-1, în timp ce un rezultat negativ denotă un rezultat fals pozitiv al testului de screening (5). Dacă un pacient este pozitiv doar prin testarea moleculară, ar trebui demonstrată conversia serologică pentru un diagnostic definitiv al infecției cu HIV. De remarcat, în prezent nu există NAAT aprobat de FDA pentru detectarea acidului nucleic viral HIV-2. Consultați Tabelul 1 pentru rezultatele testelor obișnuite care apar cu algoritmul actualizat și interpretările corespunzătoare.

Testele rapide de screening HIV sunt concepute pentru a fi utilizate la punctul de îngrijire. Marea majoritate sunt teste de generația a treia care detectează anticorpi împotriva HIV-1 și HIV-2. Testele rapide oferă avantajul de a permite un diagnostic preliminar în mai puțin de 30 de minute. Conform testelor algoritmice tradiționale, testele rapide reactive au fost confirmate prin Western blot. Cu toate acestea, acum se recomandă confirmarea testelor reactive rapide conform algoritmului de a patra generație, începând cu combinația inițială antigen / anticorp IA. Acest lucru se datorează sensibilității clinice crescute și specificității testelor de antigen / anticorp față de cele ale testelor de anticorpi rapidi (5). Astfel, pacienții cu teste rapide pozitive ar trebui supuse unor teste suplimentare prin algoritmul de a patra generație pentru a confirma un diagnostic de HIV (Tabelul 1). Un rezultat antigen / anticorp IA nereactiv după un rezultat pozitiv al testului rapid indică un fals pozitiv și nu este necesară nicio testare ulterioară de-a lungul algoritmului (5). suferință și urmărire inutilă. Falsele pozitive au fost documentate la persoanele cu tulburări autoimune și la femeile gravide, ca și în cazul acestei paciente (5).Un contribuitor important la valoarea predictivă pozitivă a testelor de screening HIV este seroprevalența populației testate. O populație de femei fără factori de risc supuși testării prenatale pentru HIV are probabil o seroprevalență scăzută și o scădere a valorii predictive pozitive. Un studiu din 2012 efectuat pe 921.438 de paciente însărcinate cu screening HIV printr-un test de generația a treia a demonstrat că această valoare predictivă pozitivă poate fi de până la 30% (6). Astfel, rezultatele pozitive ale screening-ului ar trebui tratate delicat cu acești pacienți și ar trebui întotdeauna urmărite testele de confirmare adecvate.

Testarea în cadrul algoritmului de generația a patra are mai multe avantaje față de metodele anterioare. Sensibilitatea crescută a testelor de screening de generația a patra permite o probabilitate mai mare de recunoaștere a infecției acute cu HIV. În plus, eliminarea Western blot pe măsură ce testul de confirmare scade timpul de răspuns, scade șansa unui rezultat fals negativ și permite clasificarea adecvată a persoanelor infectate cu HIV-2. În cele din urmă, testarea moleculară pentru acidul nucleic viral abordează potențialii fals pozitivi în testul de screening inițial și confirmă prezența infecției acute cu HIV. Astfel, algoritmul actualizat facilitează un diagnostic rapid și definitiv care poate atenua confuzia și anxietatea declanșate de rezultatele screeningului pozitiv fals.