Când oamenii sunt răniți, li se spune adesea că au o leziune la un anumit nivel al măduvei spinării și li se acordă un calificativ care indică gravitatea leziunii, adică „complet ”Sau„ incomplet ”. De asemenea, li se poate spune că sunt clasificate în conformitate cu clasificarea Asociației Americane a Traumatismului Spinal (ASIA), ca ASIA A, B, C sau D. De asemenea, li se poate spune că au o fractură osoasă sau implicarea unuia sau mai multor segmente spinale sau niveluri vertebrale. Ceea ce majoritatea oamenilor nu știu este că medicii sunt frecvent confuzi cu privire la definiția nivelurilor de leziuni ale măduvei spinării, definiția leziunii complete și incomplete și clasificarea leziunilor măduvei spinării. La începutul anilor 1990, când am copresedit comitetul care a contribuit la definirea clasificării ASIA acceptate în prezent, nu exista o definiție unică a nivelului, completitudinii prejudiciului sau clasificării. În acest articol, voi aborda pe scurt problema nivelurilor de leziuni ale măduvei spinării, definiția leziunii „complete” a măduvei spinării și abordarea clasificării ASIA față de leziunile măduvei spinării.
Nivele segmentare vertebrale vs. / h2>
Măduva spinării este situată în interiorul coloanei vertebrale. Coloana vertebrală este formată dintr-o serie de segmente vertebrale. Măduva spinării în sine are niveluri segmentare „neurologice” care sunt definite de rădăcinile spinale care intră și există coloana vertebrală între fiecare dintre segmentele vertebrale. După cum se arată în figură, nivelurile segmentare ale măduvei spinării nu corespund neapărat segmentelor osoase. Nivelurile vertebrale sunt indicate în partea stângă, în timp ce nivelurile segmentare ale cordonului sunt listate pentru cordonul cervical (roșu), toracic (verde), lombar (albastru) și sacru (galben).
Segmente vertebrale. Există 7 coloane vertebrale cervicale (gât), 12 toracice (piept), 5 lombare (spate) și 5 sacrale (coadă). Vertebrele toracice sunt definite de Segmentele măduvei spinării nu sunt neapărat situate la aceleași niveluri vertebrale. De exemplu, în timp ce cablul C1 este situat la vertebra C1, cablul C8 este situat la vertebra C7. În timp ce cablul T1 este situat la vertebra T1, cablul T12 este situat la vertebra T8. Cablul lombar este situat între vertebrele T9 și T11. Cordonul sacral este situat între vertebrele T12 până la L2.
Rădăcinile spinale. Rădăcinile coloanei vertebrale pentru C1 ies din coloana vertebrală la joncțiunea atlanto-occipită. Rădăcinile coloanei vertebrale pentru C2 ies din coloana vertebrală pe axa atlanto. Rădăcinile C3 ies între C2 și C3. Rădăcina C8 iese între C7 și C8. Prima rădăcină toracică sau T1 iese din măduva spinării între corpurile vertebrale T1 și T2. Rădăcina T12 iese din măduva spinării între T1 și L1. Rădăcina L1 iese din măduva spinării între corpurile L1 și L2. Rădăcina L5 iese din cablul dintre corpurile L1 și S1.
Cordul cervical. Primul și al doilea segment de col uterin sunt speciale, deoarece acesta este cel care ține capul. Partea inferioară a spatelui capului se numește occiput. Prima vertebră cervicală, pe care este așezat capul, este uneori numită Atlas, după figura mitologică greacă care a susținut pământul. A doua vertebră cervicală este uneori numită Axă, pe care pivotează Atlas. Interfața dintre occiput și atlas este, prin urmare, numită joncțiune atlanto-occiput. Interfața dintre prima și a doua vertebră se numește joncțiune atlanto-ax. Cordonul C3 conține nucleul frenic. Cordonul cervical inervează deltoizii (C4), bicepsul (C4-5), extensorii încheieturii mâinii (C6), tricepsul (C7), extensorii încheieturii mâinii (C8) și mușchii mâinii (C8-T1).
Cordonul toracic. Segmentele vertebrale toracice sunt definite de cele care au o coastă. Aceste segmente vertebrale sunt, de asemenea, foarte speciale, deoarece formează peretele posterior al cavității pulmonare și coastele. Rădăcinile coloanei vertebrale formează nervii intercostali (între coaste) care rulează pe partea inferioară a coastelor și acești nervi controlează mușchii intercostali și dermatomii asociați.
Cordul lombosacral. Vertebra lombosacrală formează restul segmentelor de sub vertebrele toracelui. Cu toate acestea, măduva spinării lombosacrală începe de la aproximativ T9 și continuă doar până la L2. Conține majoritatea segmentelor care inervează șoldul și picioarele, precum și fesele și regiunile anale.
Cauda Equina. La om, măduva spinării se termină la nivelul vertebral L2. Vârful măduvei spinării se numește conus. Sub conus, există un spray de rădăcini ale coloanei vertebrale, numit frecvent cauda equina sau coada calului. Leziunile vertebrelor T12 și L1 deteriorează cordonul lombar. Leziunile L2 afectează frecvent conusul. Leziunile sub L2 implică de obicei cauda equina și reprezintă leziuni ale rădăcinilor spinării, mai degrabă decât ale măduvei spinării propriu-zise.În măduva spinării superioară, primele două segmente ale măduvei cervicale se potrivesc aproximativ cu primele două niveluri vertebrale cervicale. Cu toate acestea, segmentele C3 până la C8 ale măduvei spinării sunt situate între nivelurile vertebrale osoase de la C3 la C7. La fel, în măduva spinării toracică, primele două segmente ale măduvei toracice se potrivesc aproximativ cu primele două niveluri vertebrale toracice. Cu toate acestea, segmentele de cablu T3 până la T12 sunt situate între T3 până la T8. Segmentele cordului lombar sunt situate la nivelurile T9 până la T11, în timp ce segmentele sacrale sunt situate de la T12 la L1. Vârful măduvei spinării sau conusului este situat la nivelul vertebral L2. Sub L2, există doar rădăcini ale coloanei vertebrale, numite cauda equina.
Nivelurile motorii senzoriale vs.
Un dermatom este un petic de piele care este inervat de un anumit nivel al măduvei spinării. Figura 2 este preluată din manualul de clasificare ASIA, care poate fi obținut de pe site-ul web ASIA. Fiecare dermatom are un punct specific recomandat pentru testare și prezentat în figură. După rănire, dermatomii se pot extinde sau contracta, în funcție de plasticitatea măduvei spinării.
C2 până la C4. Dermatomul C2 acoperă occipitul și partea superioară a gâtului. C3 acoperă partea inferioară a gâtului până la clavicula (osul orizontal care merge spre umăr. C4 acoperă zona chiar sub clavicula.
C5 până la T1. Acești dermatomi sunt situați în brațe. C5 acoperă brațul lateral la cot și deasupra cotului. C6 acoperă antebrațul și partea radială (degetul mare) a mâinii. C7 este degetul mijlociu, C8 este aspectul lateral al mâinii și T1 acoperă partea medială a antebrațului. .
T2 până la T12. Toracicul acoperă regiunea axilară și toracică. T3 până la T12 acoperă pieptul și spatele până la centura șoldului. Mameloanele sunt situate în mijlocul T4. T10 este situat la nivelul ombilicului. . T12 se termină chiar deasupra centurii șoldului.
L1 până la L5. Dermatomul cutanat care reprezintă zona centurii șoldului și zona inghinală este inervat de măduva spinării L1. L2 și 3 acoperă partea din față a coapselor. L4 și L5 acoperă aspectele mediale și laterale ale piciorului inferior.
S1 până la S5. S1 acoperă călcâiul și partea din spate a piciorului. S2 acoperă partea din spate a coapselor. S 3 acoperă partea medială a feselor, iar S4-5 acoperă regiunea perineală. S5 este, desigur, cel mai mic dermatom și reprezintă pielea imediat la și adiacent anusului.
Zece grupe musculare reprezintă inervația motorie de către măduva spinării cervicală și lombosacrală. Sistemul ASIA nu include mușchii abdominali (adică T10-11) deoarece nivelurile toracice sunt mult mai ușor de determinat de la nivelurile senzoriale. De asemenea, exclude anumiți mușchi (de exemplu, hamstrii), deoarece nivelurile segmentare care îi inervează sunt deja reprezentate de alți mușchi. C5 reprezintă flexorii cotului (biceps), C6 extensorii încheieturii mâinii, C7 extensorii cotului (triceps), C8 flexorii degetelor și T1 abductorul degetului mic (mișcarea exterioară a degetului roz).
Picior și mușchii piciorului. Mușchii picioarelor reprezintă segmentele lombare, adică L2 sunt flexorii șoldului (psoas), L3 extensorii genunchiului (cvadriceps), L4 dorsiflexorii gleznei (tibial anterior), L5 extensorii degetelor lungi (hallucis longus), S1 flexorii plantari ai gleznei (gastrocnemius).
Sfincterul anal este inervat de cordonul S4-5 și reprezintă capătul măduvei spinării. Sfincterul anal este o parte critică a examinării leziunii măduvei spinării. Dacă persoana are o contracție anală voluntară, indiferent de orice altă constatare, persoana respectivă este prin definiție o leziune motorie incompletă.
Este important să rețineți că grupele musculare specificate în clasificările ASIA reprezintă o simplificarea situației. Aproape fiecare mușchi a primit inervație de la două sau mai multe segmente.
În rezumat, segmentul măduvei spinării servește regiuni motorii și senzoriale specifice ale corpului. Regiunile senzoriale sunt numite dermatomi, fiecare segment al măduvei spinării inervând o zonă specială a pielii. Distribuția acestor dermatomi este relativ simplă, cu excepția membrelor. În brațe, dermatomii cervicali C5 până la T1 sunt dispuși de la radial proximal (C5) la distal (C6-8) și proximal medial (T1). În picioare, dermatomii L1 până la L5 acoperă partea din față a piciorului de la proximal la distal, în timp ce dermatomii sacri acoperă partea din spate a piciorului.
Nivelurile de leziuni ale măduvei spinării
definiții neurologice și de reabilitare a nivelurilor de leziuni ale măduvei spinării. Medicii folosesc două definiții diferite pentru nivelurile de leziuni ale măduvei spinării. Având în vedere același examen neurologic și constatări, neurologii și fiziatrii pot să nu atribuie același nivel de leziune a măduvei spinării.În general, neurologii definesc nivelul leziunii ca primul nivel segmentar al coloanei vertebrale care prezintă pierderi neurologice anormale. Astfel, de exemplu, dacă o persoană are pierderea bicepsului, se spune adesea că nivelul motor al leziunii este C4. În schimb, fiziatrii sau medicii de reabilitare tind să definească nivelul de leziune ca cel mai scăzut nivel segmentar al coloanei vertebrale, care este normal. Astfel, dacă un pacient are senzații C3 normale și absență C4, un fizioterapist ar spune că nivelul senzorial este C3, în timp ce un neurolog sau neurochirurg l-ar numi un nivel de leziune C4. Majoritatea chirurgilor ortopedici tind să se refere la nivelul osului de leziune ca la nivelul leziunii.
Exemplu: Cele mai frecvente leziuni ale coloanei cervicale implică C4 sau C5. Luați, de exemplu, o persoană care a avut o fractură explozivă a corpului vertebral C5. O fractură de explozie indică, de obicei, traume severe la nivelul corpului vertebral, care afectează în mod obișnuit măduva spinării C6 situată la vertebrele C5 și, de asemenea, rădăcinile spinale C4 care ies din coloana vertebrală între vertebrele C4 și C5. O astfel de leziune ar trebui să provoace pierderea senzațiilor în dermatomul C4 și deltoizii slabi (C4) din cauza rănirii rădăcinilor C4. Datorită edemului (umflarea măduvei spinării), bicepsul (C5) poate fi inițial slab, dar ar trebui să se recupereze. Cu toate acestea, extensorii încheieturii mâinii (C6) ar trebui să rămână slabi, iar senzația la C6 și sub C6 ar trebui să fie grav compromisă. Un neurochirurg sau un neurolog care examinează pacientul de mai sus ar ajunge la concluzia că există o fractură de explozie la C5 din raze X, un nivel senzorial inițial la C4 (primul dermatom senzorial anormal) și pierderea parțială a deltoizilor și a bicepsului ar implica un motor nivel la C4 (cel mai înalt nivel muscular anormal). În timp, pe măsură ce pacientul recuperează rădăcinile C4 și măduva spinării C5, atât nivelul senzorial, cât și nivelul motor ar trebui să ajungă la C6. O astfel de recuperare este adesea atribuită recuperării „rădăcină”. Pe de altă parte, un fizioterapeut ar concluziona că pacientul are inițial un nivel senzorial C3, un nivel motor C4 și un nivel de leziune vertebrală C5. Dacă pacientul recuperează rădăcina C4 și în cordonul C5, medicul fizician ar concluziona că atât nivelurile senzoriale, cât și cele motorii sunt C5.
Nivelurile discrete ale vertebrelor și ale măduvei toracice inferioare. Nivelurile segmentare ale vertebrelor și ale măduvei spinării devin din ce în ce mai discrepanți în josul coloanei vertebrale. de exemplu, o leziune vertebrală T8 va avea ca rezultat un nivel al măduvei spinării T12 sau neurologic. O leziune vertebrală T11, de fapt, va avea ca rezultat un nivel al măduvei spinării lombare L5. Majoritatea pacienților și chiar mulți medici nu înțeleg cât de discrepante sunt vertebrele și coloana vertebrală nivelul măduvei poate ajunge în măduva spinării inferioară.
Exemplu: Cea mai frecventă leziune a măduvei spinării toracice implică T11 și T12. Un pacient cu o leziune vertebrală T11 poate avea sau recupera senzații în dermatomii L1 până la L4 Acestea includ partea din față a piciorului până la nivelul tibiei medii. În plus, un astfel de pacient ar trebui să recupereze extensorii șoldului, extensorii genunchiului și chiar dorsiflexia gleznei. Cu toate acestea, funcțiile sacrale, inclusiv intestinul și vezica urinară și multe dintre funcțiile flexoare ale piciorului pot fi absente sau slabe. Ca și în cazul leziunii coloanei vertebrale cervicale și toracice, este important să se evalueze atât funcția senzorială, cât și funcția motorie.
Leziuni Conus și Cauda Equina. Leziunile coloanei vertebrale la nivelul L2 sau mai jos vor deteriora vârful măduvei spinării, denumit conus, sau pulverizarea rădăcinilor spinării care coboară la nivelurile vertebrale corespunzătoare ale coloanei vertebrale pentru a ieși din canalul spinal sau din ecvina caudală. Vă rugăm să rețineți că rădăcinile coloanei vertebrale pentru L2 până la S5 coboară în cauda equina și rănirea acestor rădăcini ar perturba fibrele senzoriale și motorii din aceste segmente. Strict vorbind, rădăcinile spinale fac parte din sistemul nervos periferic spre deosebire de măduva spinării. Se presupune că nervii periferici se pot regenera într-o oarecare măsură. Cu toate acestea, rădăcinile coloanei vertebrale sunt diferite de nervii periferici din două puncte de vedere. În primul rând, neuronii din care emană axoni senzoriali sunt situați în ganglionii rădăcinii dorsale (DRG) care sunt situate chiar în afara coloanei vertebrale. O ramură a DRG intră în măduva spinării (numită ramură centrală), iar cealaltă este ramura periferică.
Astfel, o leziune a rădăcinii spinării afectează ramura centrală a nervului senzorial, în timp ce leziunea nervului periferic. de obicei dăunează ramurii periferice. Axonul senzorial trebuie să crească înapoi în măduva spinării pentru a restabili funcția și, în general, nu o vor face din cauza inhibitorilor de creștere axonală în măduva spinării și, în special, la așa-numita joncțiune PNS-SNC din zona de intrare a rădăcinii dorsale. În al doilea rând, cauda equina conține rădăcinile ventrale ale măduvei spinării, prin care trec axonii motori ai măduvei spinării pentru a inerva mușchii. Dacă vătămarea rădăcinii ventrale este aproape de motoneuronii care au trimis axonii, vătămarea poate deteriora motoneuronul însuși.Ambii factori reduc semnificativ probabilitatea recuperării neurologice într-o leziune cauda equina, comparativ cu o leziune a nervului periferic. sau „incomplet”.
În mod tradițional, leziunea „completă” a măduvei spinării înseamnă că nu are funcție senzorială motorie sau conștientă voluntară sub locul leziunii. Cu toate acestea, această definiție este adesea dificil de aplicat. Următoarele trei exemple ilustrează punctele slabe și ambiguitatea definiției tradiționale. Comitetul ASIA a luat în considerare aceste întrebări atunci când a formulat sistemul de clasificare a leziunii măduvei spinării în 1992.
- Zona de conservare parțială. Unii oameni au o anumită funcție pentru mai multe segmente. sub locul leziunii, dar sub care nu a fost prezentă nicio funcție motorie și senzorială. Acest lucru este de fapt destul de comun. Multe persoane au zone de conservare parțială. Este o astfel de persoană „completă” sau „incompletă” și la ce nivel el?
- Conservarea laterală. O persoană poate avea o conservare parțială a funcției pe o parte, dar nu pe cealaltă sau la un nivel diferit. De exemplu, dacă o persoană are un nivel C4 pe o parte și un nivel T1 pe cealaltă parte, persoana este completă și la ce nivel?
- Recuperarea funcției. O persoană poate să nu aibă inițial nicio funcție sub nivelul leziunii, dar recuperează funcția motorie sau senzorială substanțială sub locul leziunii. A fost acea persoană o leziune „completă” a măduvei spinării și a devenit „completă”? Aceasta nu este o întrebare banală, deoarece dacă cineva are un studiu clinic care stipulează leziuni ale măduvei spinării „complete”, trebuie să se stabilească un timp pentru momentul în care s-a determinat statusul.
Majoritatea clinicienilor ar considera persoana este completă dacă persoana are un nivel sub care nu este prezentă nicio funcție. Comitetul ASIA a decis să ducă acest criteriu la limita sa logică, adică dacă persoana are un nivel al coloanei vertebrale sub care nu există o funcție neurologică, acea persoană ar fi clasificată ca o vătămare „completă”. Aceasta se traduce printr-o definiție simplă a leziunii măduvei spinării „complete”: o persoană este „completă” dacă nu are funcție motorie și senzorială în regiunea anală și perineală, reprezentând cea mai mică cordon sacral (S4-S5).
Decizia de a face absența și prezența funcției la S4-5 definiția pentru prejudiciul „complet” nu numai că a rezolvat problema zonei de conservare parțială, ci și a conservării laterale a funcției, dar a rezolvat și problema recuperării După cum se dovedește, foarte puțini pacienți care au pierdut funcția S4 / 5 au recuperat în mod spontan o astfel de funcție. După cum se arată în figura 3 de mai jos, în timp ce acest lucru simplifică criteriul pentru evaluarea dacă o leziune este „completă”, comitetul de clasificare ASIA a decis că atât nivelurile motorii cât și cele senzoriale ar trebui exprimate pe fiecare parte separat, precum și zona de conservare parțială.
La final, întregul este Procesul de prejudiciu „complet” versus „incomplet” poate fi o problemă discutabilă. Absența funcției motorii și senzoriale sub locul leziunii nu înseamnă neapărat că nu există axoni care traversează locul leziunii. Mulți clinicieni echivalează o leziune „completă” a măduvei spinării cu lipsa axonilor care traversează locul leziunii. Cu toate acestea, multe date clinice și animale sugerează că un animal sau o persoană fără funcție sub locul leziunii poate recupera o anumită funcție atunci când măduva spinării este reperfuzată (în cazul unei malformații arteriovenoase care provoacă ischemie la nivelul cordonului), decomprimată (în cazul unei măduve spinării care este comprimată cronic) sau tratată cu un medicament precum 4-aminopiridina. Etichetarea unei persoane ca fiind „completă” ”Sau„ incomplet ”, în opinia mea, nu ar trebui utilizat pentru a refuza speranța sau terapia unei persoane.
Clasificarea severității leziunilor măduvei spinării
Clinicienii au folosit de mult timp o scară clinică pentru a evalua severitatea pierderii neurologice. concepută la Stokes Manville înainte de al doilea război mondial și popularizată de Frankel în anii 1970, abordarea inițială a scorului a separat pacienții în cinci categorii, adică fără funcție (A), numai senzorială (B), o anumită conservare senzorială și motorie (C), funcție motorie utilă (D) și normală (E).
Urmează Scara ASIA pentru deficiențe scara Frankel, dar diferă de scara mai veche în mai multe privințe importante. În primul rând, în loc să nu existe o funcție sub nivelul leziunii, ASIA A este definită ca o persoană fără funcție motorie sau senzorială păstrată în segmentele sacrale S4-S5. Această definiție este clară și fără echivoc. ASIA B este în esență identică cu Frankel B, dar adaugă cerința funcției sacrale S4-S5 păstrate. Trebuie remarcat faptul că clasificarea ASIA A și B depinde în întregime de o singură observație, adică păstrarea funcției motorii și senzoriale a S4-5.
Scara ASIA a adăugat, de asemenea, criterii cantitative pentru C și D. Scara originală Frankel a cerut clinicienilor să evalueze utilitatea funcției membrelor inferioare. Acest lucru a introdus nu numai un element subiectiv la scară, ci a ignorat funcția brațului și a mâinii la pacienții cu leziuni ale coloanei vertebrale cervicale. Pentru a rezolva această problemă, ASIA a stipulat că un pacient ar fi un ASIA C dacă mai mult de jumătate din mușchii evaluați aveau o notă mai mică de 3/5. Dacă nu, persoana a fost repartizată la ASIA D.
ASIA E prezintă interes deoarece implică faptul că cineva poate avea leziuni ale măduvei spinării fără a avea deficite neurologice cel puțin detectabile la un examen neurologic de acest tip. De asemenea, scorul motor ASIA și senzorial poate să nu fie sensibil la slăbiciunea subtilă, la prezența spasticității, durerii și la anumite forme de dyestezie care ar putea fi rezultatul leziunii măduvei spinării. Rețineți că o astfel de persoană ar fi clasificată ca ASIA E.
Aceste modificări în scara ASIA au îmbunătățit semnificativ fiabilitatea și consistența clasificării. Deși a fost mai logic, noua definiție a vătămării „complete” nu înseamnă neapărat că aceasta reflectă mai bine gravitatea vătămării. De exemplu, există vreo situație în care o persoană ar putea fi ASIA B și mai bine ASIA C sau chiar ASIA D ?
Noua clasificare ASIA A se dovedește a fi mai predictivă a prognosticului decât definiția anterioară în care prezența funcției mai multe segmente sub locul leziunii, dar absența funcției sub un anumit nivel ar putea fi interpretată ca o leziuni „incomplete” ale măduvei spinării.
Comitetul ASIA a clasificat, de asemenea, leziunile incomplete ale măduvei spinării în cinci tipuri. Un sindrom al cordonului central este asociat cu o pierdere mai mare a funcției membrelor superioare comparativ cu membrele inferioare. Sindromul Brown-Sequard rezultă dintr-o leziune de hemisecție a măduvei spinării. Sindromul măduvei anterioare apare atunci când leziunea afectează tractul spinal anterior, inclusiv tractul vestibulospnal. Sindroamele conus medullaris și cauda equina apar cu deteriorarea conului sau a rădăcinilor coloanei vertebrale ale măduvei. . American Spinal Injury Association a încercat să rezolve unele dintre aceste probleme și să standardizeze limbajul folosit pentru a descrie leziunile măduvei spinării. Abordarea ASIA pentru clasificarea leziunilor măduvei spinării a fost adoptată acum de aproape fiecare organizație majoră asociată cu leziunea măduvei spinării. Acest lucru a dus la utilizarea unei terminologii mai consistente pentru / descrierea constatării leziunilor măduvei spinării din întreaga lume.
Wise Young, Ph.D., M.D.
W. Centrul M. Keck pentru Neuroștiințe Colaborative
Universitatea Rutgers, Piscataway, NJ