Noile linii directoare pun accentul pe controlul tensiunii arteriale sistolice (SBP) și al tensiunii arteriale diastolice (DBP) cu întreruperi ale tratamentului specifice vârstei și comorbidității. Noile linii directoare introduc, de asemenea, noi recomandări menite să promoveze utilizarea mai sigură a inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei (ECA) și a inhibitorilor receptorilor de angiotensină (ARB).
Modificări importante din liniile directoare JNC 7 includ următoarele:
• La pacienții cu vârsta de 60 de ani sau peste, care nu au diabet sau boli cronice de rinichi, nivelul obiectiv al tensiunii arteriale este acum < 150/90 mm Hg.
• La pacienții cu vârsta cuprinsă între 18 și 59 de ani fără comorbidități majore și la pacienții cu vârsta de 60 de ani sau peste care au diabet zaharat, boli renale cronice (CKD) sau ambele afecțiuni, noul nivel al tensiunii arteriale este < 140/90 mm Hg.
• Tratamentele de primă linie și cele de linie ulterioară ar trebui să fie acum limitate la 4 clase de medicamente: diuretice de tip tiazidic, blocante ale canalelor de calciu (CCB), Inhibitori ai ECA și ARB.
• Alternativele din a doua și a treia linie includeau doze mai mari sau combinații de inhibitori ai ECA, ARB, diuretice de tip tiazidic și CCB. Mai multe medicamente sunt acum desemnate ca alternative de linie ulterioară, inclusiv următoarele: beta-blocante, alfa-blocante, alfa1 / beta-blocante (de exemplu, carvedilo), beta-blocante vasodilatatoare (de exemplu, nebivolol), alfa2 / agoniști adrenergici centrali (de exemplu , clonidină), vasodilatatoare directe (de exemplu, hidralazină), diruretice de buclă (de exemplu, furosemidă), antagoinsts aldosteronice (de exemplu, spironolactonă) și antagoniști adrenergici cu acțiune periferică (de exemplu, reserpină).
• La inițierea terapiei , pacienții de origine africană fără BCR ar trebui să utilizeze CCB și tiazide în locul inhibitorilor ECA.
• Se recomandă utilizarea inhibitorilor ECA și ARB la toți pacienții cu BCR, indiferent de originea etnică, fie ca terapie de primă linie, fie în plus față de terapia de primă linie.
• Inhibitorii ECA și ARB nu trebuie utilizați simultan la același pacient.
• În locul ACE ar trebui să se utilizeze CCB și diuretice de tip tiazidic. inhibitori și ARB la pacienții cu vârsta peste 75 de ani cu funcție renală afectată du Riscul de hiperkaliemie, creșterea creatininei și insuficiență renală suplimentară.
Schimbarea către un obiectiv mai lent al tensiunii arteriale sistolice poate fi confuză pentru mulți pacienți care sunt obișnuiți cu obiectivele mai scăzute ale JNC 7, inclusiv < obiectivul 140/90 mm Hg pentru majoritatea pacienților și < obiectivul 130/80 mm Hg pentru pacienții cu hipertensiune arterială și comorbidități majore.
Liniile directoare au fost informate de rezultatele a 5 studii-cheie: Programul de detectare și urmărire a hipertensiunii (HDFP), Cooperativa pentru hipertensiune-accident vascular cerebral, studiul Consiliului de cercetare medicală (MRC), studiul tensiunii arteriale naționale din Australia ( ANBP) și Cooperativa Administrației Veteranilor (VA). În aceste studii, pacienții cu vârste cuprinse între 30 și 69 de ani au primit medicamente pentru a reduce DBP la un nivel < 90 mm Hg. Rezultatele au arătat o reducere a evenimentelor cerebrovasculare, a insuficienței cardiace și a mortalității globale la pacienții tratați la nivelul țintă DBP.
Datele au fost atât de convingătoare încât unii membri ai grupului JNC 8 au dorit să păstreze DBP < 90 mm Hg ca singurul obiectiv în rândul pacienților mai tineri, citând dovezi insuficiente pentru beneficiile unui obiectiv SBP mai mic de 140 mm Hg la pacienții cu vârsta sub 60 de ani. Cu toate acestea, membrii mai conservatori au presat să mențină obiectivul SBP țintă, precum și obiectivul DBP.
La pacienții mai tineri fără comorbidități majore, DBP crescut este un factor de risc cardiovascular mai important decât este SBP crescut. Panelistii JNC 8 nu sunt primii autori de orientare care recunosc această relație. Autorii ghidului JNC 7 au recunoscut, de asemenea, că controlul DBP a fost mai important decât controlul SBP pentru reducerea riscului cardiovascular la pacienții < cu vârsta de 60 de ani. Cu toate acestea, la pacienții cu vârsta de 60 de ani și peste controlul SBP rămâne cel mai important factor.
Alte dovezi recente sugerează că obiectivul SBP < 140 mm Hg recomandat de JNC Este posibil ca cele 7 orientări pentru majoritatea pacienților să fi fost inutil de scăzute. Autorii ghidului JNC 8 citează 2 studii care nu au găsit nicio îmbunătățire a rezultatelor cardiovasculare cu o țintă SBP < 140 mm Hg comparativ cu un nivel țintă SBP < 160 mm Hg sau < 150 mm Hg. În ciuda acestei constatări, noile linii directoare nu interzic tratamentul către un SBP țintă < 140 mm Hg, dar recomandă precauție pentru a se asigura că nivelurile scăzute de SBP nu afectează calitatea vieții sau nu conduc la efecte adverse evenimente.
Trecerea la un obiectiv bazat pe DBP poate însemna că pacienților mai tineri li se vor prescrie mai puține medicamente dacă sunt diagnosticați cu hipertensiune; acest lucru poate îmbunătăți aderența și reduce la minimum evenimentele adverse asociate cu SBP scăzut, cum ar fi disfuncția sexuală.
Pacienți cu boli de rinichi
Deși o analiză post-hoc a arătat un posibil avantaj în rezultatele renale cu obiectivul mai mic de 130/80 mm Hg recomandat de JNC 7, alte 2 analize primare nu au susținut această constatare. În plus, alte 3 probe nu au prezentat un avantaj cu obiectivul < 130/80 mm Hg peste obiectivul < 140/90 mm Hg nivel pentru pacienții cu afecțiuni renale cronice.
Prin urmare, noile linii directoare recomandă pacienților cu afecțiuni renale cronice să primească medicamente suficiente pentru a atinge < 140 / mai mare 90 mm Hg nivel de poartă. Cu toate acestea, într-o excepție de la acest nivel de obiectiv, liniile directoare sugerează că pacienții cu boli renale cronice sau albuminurie de 70 de ani sau mai mult ar trebui să primească tratament pe baza comorbidităților, a fragilității și a altor factori specifici pacienților.
insuficient pentru a susține un obiectiv de tensiune arterială de < 140/90 mm Hg la pacienții cu vârsta peste 70 de ani cu BCR sau albuminurie.
Pacienți cu diabet
Adulții cu diabet zaharat și hipertensiune arterială au redus mortalitatea, precum și au îmbunătățit rezultatele cardiovasculare și cerebrovasculare, cu tratament la un obiectiv SBP < 150 mm Hg, dar niciun studiu controlat randomizat nu susține un obiectiv < 140/90 mm Hg. În ciuda acestui fapt, grupul a optat pentru o recomandare conservatoare la pacienții cu diabet zaharat și hipertensiune, optând pentru un nivel obiectiv de < 140/90 mm Hg la pacienții adulți cu diabet și hipertensiune arterială, mai degrabă decât obiectiv bazat pe dovezi ale < 150/90 mm Hg.
Urmărire
Autorii ghidului JNC 8 au simplificat o recomandare complicată pentru urmărire în pacienți cu hipertensiune arterială. Panoul JNC 7 a recomandat ca după o citire inițială a tensiunii arteriale crescute, urmărirea cu o citire a confirmării tensiunii arteriale să aibă loc în decurs de 7 zile până la 2 luni, în funcție de cât de mare a fost citirea inițială și dacă pacientul a avut sau nu boli de rinichi sau afectarea organelor ca urmare a hipertensiunii. Conform JNC 8, în toate cazurile, obiectivele țintă ale tensiunii arteriale trebuie atinse în decurs de o lună de la începerea tratamentului fie prin creșterea dozei unui medicament inițial, fie prin utilizarea unei combinații de medicamente.
La fel ca panoul JNC 7, panoul JNC 8 a recomandat diuretice de tip tiazidic ca terapie inițială pentru majoritatea pacienților. Deși inhibitorii ECA, ARB și blocantele canalelor de calciu (CCB) sunt alternative acceptabile, diureticele de tip tiazidic au în continuare cele mai bune dovezi de eficacitate.
Panoul JNC 8 nu recomandă terapia de primă linie cu beta- blocante și alfa-blocante datorită unui studiu care a arătat o rată mai mare de evenimente cardiovasculare cu utilizarea beta-blocantelor în comparație cu utilizarea unui ARB și un alt studiu în care alfa-blocantele au dus la rezultate cardiovasculare inferioare comparativ cu utilizarea unui diuretic. În plus, lipsa unor dovezi care să compare cele 4 terapii de primă linie cu carvedilol, nebivolol, clonidină, hidralazină, reserpină, furosemidă, spironolactonă și alte medicamente similare împiedică utilizarea oricăror medicamente, altele decât inhibitori ai ECA, ARB, CCB și tiazidă. diuretice de tip la marea majoritate a pacienților.
Înainte de a primi alfa-blocante, betablocante sau oricare dintre diferiții agenți, în conformitate cu ghidurile JNC 8, pacienții ar primi o ajustare a dozei și combinații ale celor 4 terapii liniare. Terapia triplă cu un inhibitor ECA / ARB, CCB și diuretic de tip tiazidă ar preceda utilizarea alfa-blocantelor, beta-blocantelor sau a oricăruia dintre mai mulți alți agenți.
Aceste noi linii directoare, dar elimină utilizarea beta-blocante (inclusiv nebivolol), alfa-blocante, diuretice de ansă, alfa 1 / beta-blocante, alfa2 / agoniști adrenergici centrali, vasodilatatori direcți, antagoniști ai aldosteronului și antagoniști adrenergici cu acțiune periferică la pacienții cu hipertensiune arterială nou diagnosticată. Este necesară precauție la pacienții care sunt deja stabili în aceste terapii.
Considerații terapeutice speciale
Inhibitorii ECA și ARB nu pot fi o alegere ideală la pacienții de origine africană. Rezultatele unei analize de subgrupuri în tratamentul antihipertensiv și de scădere a lipidelor pentru a preveni atacul cardiac (ALLHAT) au constatat că inhibitorii ECA au condus la rezultate cardiovasculare mai slabe decât diureticele de tip tiazidic sau CCB la pacienții cu ascendență africană. În ciuda analizei subgrupului ALLHAT, rezultatele studiului afro-american asupra bolilor și hipertensiunii renale (AASK) susțin utilizarea ACEI de primă linie sau suplimentare pentru a îmbunătăți rezultatele legate de rinichi la pacienții cu descendență africană cu hipertensiune arterială, CKD și proteinurie .
Ca rezultat, membrii JNC 8 recomandă ca toți pacienții cu boli renale cronice și hipertensiune arterială, indiferent de originea etnică, să primească tratament cu un inhibitor ECA sau ARB pentru a proteja funcția renală, fie ca terapie inițială, fie terapie suplimentară.
O excepție de la utilizarea inhibitorilor ECA sau ARB în protecția funcției renale se aplică pacienților cu vârsta peste 75 de ani. Panoul a menționat potențialul pentru inhibitori ai ECA și ARB de a crește creatinina serică și de a produce hiperkaliemie. Drept urmare, pentru pacienții cu vârsta peste 75 de ani cu funcție renală scăzută, diureticele de tip tiazidic sau CCB sunt o alternativă acceptabilă la ACEI sau ARB. În plus, panoul interzice în mod expres utilizarea simultană a unui inhibitor ECA și a unui ARB la același pacient. Nu s-a demonstrat că această combinație îmbunătățește rezultatele. În ciuda faptului că cele două medicamente funcționează în diferite puncte ale sistemului renină-angiotensină-aldosteron, alte combinații de medicamente sunt opțiuni mai bune, iar utilizarea simultană a ACEI și ARB nu este susținută de dovezi.
Modificări
La fel ca în JNC 7, ghidurile JNC 8 recomandă, de asemenea, modificări ale stilului de viață ca o componentă importantă a terapiei. Intervențiile legate de stilul de viață includ utilizarea planului alimentar Abordări dietetice pentru a opri hipertensiunea (DASH), pierderea în greutate, reducerea aportului de sodiu la mai puțin de 2,4 grame pe zi și cel puțin 30 de minute de activitate aerobă în majoritatea zilelor săptămânii.
În plus, pentru a întârzia dezvoltarea hipertensiunii, pentru a îmbunătăți tensiunea arterială – reducerea efectului medicamentelor existente și pentru a reduce riscul cardiovascular, consumul de alcool ar trebui să fie limitat la 2 băuturi pe zi la bărbați și 1 băutură zilnic la femei. Rețineți că o băutură reprezintă 12 uncii de bere, 5 uncii de vin sau 1,5 uncii de alcool de 80 de rezistențe. Renunțarea la fumat reduce, de asemenea, riscul cardiovascular.
Concluzie
Liniile directoare JNC 8 se îndepărtează de presupunerea că nivelurile mai scăzute ale tensiunii arteriale vor îmbunătăți rezultatele, indiferent de tipul de agent utilizat pentru a obține nivelul mai scăzut. nivel. În schimb, liniile directoare JNC 8 încurajează utilizarea agenților cu cele mai bune dovezi de reducere a riscului cardiovascular. În plus, liniile directoare pot duce la o utilizare mai redusă a medicamentelor antihipertensive la pacienții mai tineri, ceea ce va produce rezultate echivalente în ceea ce privește evenimentele cardiovasculare cu un potențial mai mic de evenimente adverse care limitează aderența. Michael R. Page, PharmD, RPh, este editorul clinic pentru Pharmacy Times. Această poveste a apărut online pentru prima dată în Pharmacy Times pe 6 ianuarie 2014. Referințe
1. James PA, Oparil S, Carter BL și colab. Ghid 2014 bazat pe dovezi pentru gestionarea tensiunii arteriale crescute la adulți: raport de la membrii comisiei desemnați la al optulea Comitet național mixt (JNC 8). JAMA. doi: 10.1001 / jama.2013.284427.
2. Brotman DJ, Frost SD. Regulile JNC 7 privind hipertensiunea. JAMA. 2003; 290 (10): 1313-1314; răspunsul autorului 1314-1315.