Descriere
Există două ligamente colaterale ale genunchiul: ligamentul colateral medial (MCL) și ligamentul colateral lateral (LCL). Leziunile MCL sunt mult mai frecvente, datorită expunerii la daune cauzate de o lovitură la exteriorul genunchiului, creând așa-numita forță valgus. Leziunile ligamentelor colaterale pot apărea în mod izolat, dar, de asemenea, apar frecvent în asociere cu leziunile ligamentului încrucișat anterior (ACL) și / sau cu leziunile ligamentului încrucișat posterior (PCL).
Structură și funcție
Genunchiul are o stabilitate osoasă inerentă foarte mică: a fost descris ca două bețe de chibrit ținute împreună de benzi de cauciuc. Aceste „benzi de cauciuc” sunt cele patru ligamente principale: cele două cruciate, anterior și posterior, și cele două ligamente colaterale, mediale și laterale (Figura 1 și Figura 2). Aceste ligamente funcționează în tandem pentru a stabiliza genunchiul. Alte structuri ale țesuturilor moi , inclusiv capsula și meniscurile, de asemenea, contribuie la asigurarea stabilității. În general, cruciatele previn deplasarea anterioară și posterioară a tibiei față de femur, iar colateralele asigură stabilitate de la o parte la alta.
Funcția principală a Ligamentul colateral medial, MCL, este să reziste forțelor de deformare valgus (lovitură-genunchi), cum ar fi cele generate de o lovitură la exteriorul genunchiului cu piciorul plantat.
MCL constă din două fascicule: un fascicul superficial (reținerea primară) și un fascicul profund, cunoscut și sub numele de ligamente coronare (reținerea secundară). În plus, MCL funcționează împreună cu ACL pentru a rezista la rotația axială a genunchiului. MCL provine din epicondilul femural medial și se inserează pe tibia proximală medială care se extinde în jos de câțiva centimetri. Fasciculul adânc al MCL se atașează de meniscul medial și este separat de pachetul superficial printr-o bursă. Fibrele posterioare ale MCL profund se amestecă cu capsula posteromedială și ligamentele oblice posterioare. MCL poate accepta până la 4000 N de forță fără rupere.
Funcția principală a ligamentului lateral colateral, LCL, este de a rezista la deplasarea varusului.
(Un cuvânt despre terminologie: o deformare valgus este una în care partea distală este înclinată de linia mediană; varus este într-una în care partea distală se unge spre linia mediană . La genunchi, unde acești termeni sunt folosiți cel mai frecvent, poate fi mai ușor să rețineți că valgus este „lovit genunchiul” și varus este „arc cu picioarele”. Acestea sunt prezentate în Figura 3.)
LCL în sine este mult mai mic decât ligamentul colateral medial. Acesta provine din epicondilul femural lateral, posterior, superior și superficial până la inserția popliteului. LCL inserează pe fibula anterioară ligamentului popliteofibular (PFL) pe fibula. Puterea LCL a fost măsurată la 750N față de un stres varus. Stabilitatea pe partea laterală este asigurată de mușchiul și tendonul popliteu, precum și de o colecție de ligamente cunoscută sub numele de „colț lateral posterior”.
Prezentarea pacientului
Pacienții care prezintă leziuni MCL descriu de obicei lovirea pe exteriorul genunchiului. Poate exista durere pe partea mediană în care ligamentul se rupe; poate exista durere pe latură laterală în care lovitura a fost susținută sau în care femurul și tibia se contuzează; și în cazurile de ruptură completă a ligamentului, poate exista, în mod surprinzător, durere focală mică – doar un sentiment general de dificultate în ambulator și instabilitate genunchiului.
La examenul fizic, poate exista sensibilitate la palpare de-a lungul liniei articulare mediale și mai proximală. Poate fi prezentă și echimoză. poate fi sau nu prezent. Un revărsat poate lipsi cu o ruptură completă a ligamentului colateral medial, deoarece țesutul rupt va lăsa articulația scăpare de lichid.
Pentru a izola ligamentul colateral medial la examinare, stabilitatea este evaluată cu un test de stres valgus la 30 de grade de flexie a genunchiului (Figura 4). În extensie completă, există o stabilitate suplimentară din capsulă care poate masca o leziune MCL mai puțin severă.Dacă există spațiu complet în extensie completă, se suspectează o leziune combinată.
Gradarea de entorsele ligamentului colateral medial se clasifică de obicei în clasificarea I, II și III, în care o entorse de gradul I are puțin sau deloc gapping la examinare și o entorsa de gradul III, reprezentând o ruptură completă, este definită de mai mult de 10 mm de gapping sau mai mult mai mult de 10 grade de angulație crescută a valgului. O entorse de gradul II, caracterizată prin deformarea plastică a ligamentului, va arăta o anumită deschidere, dar mai mică de 10 mm.
Un aspect important al examenului fizic în aceste leziuni este de a evalua structurile neurovasculare ale genunchiului. Este necesară evaluarea nervului safen prin verificarea senzației de-a lungul porțiunii mediale a piciorului inferior, precum și palparea arterei poplitee și a vaselor distale ale piciorului.
Leziunile ligamentului lateral colateral sunt adesea în combinație cu alte leziuni, iar istoricul și rezultatele examinării fizice vor fi dominate de celelalte leziuni. Stabilitatea împotriva forțelor varus este evaluată prin mijloace analoage, și anume încercarea de a reproduce gapping cu genunchiul în 30 de grade de flexie (Figura 5).
Ar trebui efectuat un examen neurovascular amănunțit pentru a evalua dacă există leziuni ale nerv peroneal comun atunci când se suspectează o leziune LCL. O forță de deformare a varusului va aplica tracțiune asupra nervului; deoarece nervul este legat de fibulă, nu poate fi tolerată prea multă tracțiune fără rănire.
Mecanismele cu viteză mare, cum ar fi accidentele auto, sunt capabile să rupă mai mult de un ligament. . Un examen fizic amănunțit este extrem de important la acești pacienți, inclusiv un examen vascular amănunțit. Dacă sunt prezente mai multe leziuni ligamentare, articulația genunchiului se poate disloca sau subluxa. Incidența unei leziuni a arterei poplitee este de aproximativ 50% în situația unei luxații a genunchiului.
După un examen vascular amănunțit, senzația ar trebui evaluată distinct în distribuțiile peroneale tibiale, profunde și superficiale. Examinarea motorie ar trebui să includă flexor și extensor halucis lung, tibial anterior și gastrocnemiu pentru a stabili linia de bază. Incidența leziunilor nervoase variază de la 4,5% la 40%. Cel mai frecvent afectat nerv este peronul nervos comun, cu toate acestea a fost raportată o paralizie a nervului tibial izolat. testarea cu un ligament colateral medial intact. Acest lucru este cunoscut sub numele de pseudo-laxitate. Fenomenul este produs de pierderea cartilajului articular care determină îngustarea spațiului articular medial, care poate fi apoi corectat prin aplicarea unei forțe externe.
Dovezi obiective
Pentru un pacient care prezintă o leziune la genunchi și posibile leziuni ligamentare, sunt indicate radiografiile cu vederi anteroposterior și lateral.
Lărgirea medială sau laterală sugerează o posibilă perturbare a ligamentului. Având în vedere că razele X de stres ar putea agrava o leziune parțială a ligamentului, acestea nu sunt recomandate – mai ales că nu sunt capabile să schimbe managementul îngrijirii acute, iar RMN poate oferi aceleași informații, dacă nu mai multe.
Pentru leziunile acute la genunchi, un RMN este extrem de util. Un RMN poate oferi informații despre severitate (ruptură completă vs. ruptură parțială) și localizare (avulsie vs. ruptură la mijlocul substanței). Desigur, un RMN va prelua și leziunile asociate. Pentru afecțiunile cronice, poate fi util să se utilizeze un RMN dacă și numai dacă rezultatele anticipate ale testului vor dicta managementul (Figura 6).
Epidemiologie
Ligament colateral și leziuni multi-ligamentare poate apărea într-o varietate de mecanisme, ducând astfel la o populație de pacienți foarte diversă care suferă de aceste leziuni. Ligamentul cel mai frecvent rănit al genunchiului este MCL.
Leziunile izolate ale LCL sunt foarte rare. Leziunile LCL se găsesc aproape întotdeauna în combinație cu leziunile altor ligamente, în special leziunea colțului posterolateral (PLC).
Leziunile la genunchi multi-ligamentare apar cel mai adesea ca un rezultat al traumei energetice ridicate și, probabil, din cauza diferențelor de gen în activități și a comportamentelor de căutare a riscurilor, se găsesc în principal la bărbați. Leziunile cu energie scăzută care duc la leziuni la genunchi multi-ligamentare sunt aproape exclusiv limitate la populația obeză.
Diagnostic diferențial
Pe lângă ligamentele colaterale, cruciatele, meniscurile, mecanismul extensor și suprafețele articulare pot fi deteriorate de o leziune sportivă. Este deosebit de important să ne amintim de maxima veterinară „un câine poate avea atât păduchi, cât și purici”, ceea ce înseamnă că descoperirea unei leziuni nu înseamnă sfârșitul examinării, deoarece leziunile combinate sunt frecvent observate.
La pacienții pediatrici cu plăci de creștere deschise (physes), este important să rețineți că MCL este de obicei mai robust decât physis distal femural și, prin urmare, mai rezistent la leziuni. Prin urmare, o ruptură MCL suspectată la un pacient cu o placă de creștere femurală distală deschisă este, prin urmare, mai susceptibilă de a avea o leziune corporală (fractură) decât o entorse MCL și acest lucru poate justifica o strategie de tratament diferită.
Steaguri roșii
Lezarea mai multor ligamente sugerează posibilitatea leziunii arterei poplitee sau a nervului peroneal comun.
O pierdere a intervalului de mișcare pasiv sugerează țesuturi interpuse (cum ar fi o bucată de menisc sau cartilaj articular). O altă cauză posibilă a mișcării blocate este „deschiderea butonului” a condilului femural prin capsulă. Această constatare este un indiciu pentru o leziune mai gravă.
Opțiuni de tratament și Rezultate
Deoarece este extraarticular, ligamentul colateral medial are un potențial de vindecare bun. Plasarea pacientului într-un aparat dentar poate stabiliza genunchiul și permite ligamentului să se vindece la lungimea corespunzătoare. Într-adevăr, chiar dacă intervenția chirurgicală este necesar pentru alte leziuni ale ligamentelor, poate fi rezonabil să permiteți MCL să se vindece mai întâi.
Odată ce a avut loc o anumită vindecare, terapia fizică pentru cvadriceps și consolidarea adductorului de șold este indicat.
Repararea chirurgicală poate fi luată în considerare pentru lacrimile complete (gradul III), în special în cazul leziunilor la genunchi cu mai multe ligamente. O altă indicație pentru intervenția chirurgicală este dacă există este o avulsie distală deplasată prezentă – adică dacă MCL își scoate atașamentul tibial. Este necesară o intervenție chirurgicală, deoarece dacă MCL distală se retrage proximal , tendoanele pes anserine vor bloca vindecarea.
Pentru leziunile cronice sau când există pierderea țesutului adecvat pentru reparare, se efectuează o reconstrucție fie cu alogrefă, fie cu autogrefă .
Tratamentul leziunilor LCL este de obicei dictat de prezența oricăror leziuni asociate.
Majoritatea persoanelor cu leziuni ale ligamentului colateral medial vor face o recuperare funcțională bună, dar pot necesita trei luni pentru a ajunge acolo.
Rezultatele leziunilor LCL sunt de obicei dictate de răspunsul la tratament pentru leziunile asociate.
Factorii de risc
Factorii de risc pentru leziunile ligamentare ale genunchiului includ participarea la sport și obezitate.
La sportivii de înaltă performanță care nu doreau să nu joace, riscul de leziuni MCL (sau agravarea unei leziuni ușoare deja prezente) poate fi atenuat prin contravântuire funcțională.
Diverse
Deși termenii MCL, LCL, ACL și d PCL sunt utilizate în mod obișnuit (și se utilizează mai sus, după cum vedeți) toate cele patru sună suficient de asemănător, în special pentru o persoană laică, pentru a fi mai bine să evitați aceste șibolete și să scoateți cuvintele: „colateral medial”, „încrucișat anterior” , etc ..