De Asheesh Bedi, MD
Ce este o lacrimă de menisc?
O lacrimă de menisc este printre cele mai frecvente leziuni ortopedice și are au fost denumiți în mod colocvial „cartilaj rupt” în genunchi. Au afectat sportivii practic ai fiecărui sport. Deși sunt cel mai frecvent observați în cornul posterior, pot apărea în orice locație și pot afecta fie partea medială, cât și partea laterală sau ambele.
La sportivi, o ruptură de menisc este de obicei o origine traumatică. Acestea rezultă din forțe anormal de mari care cedează substanța meniscului. Deși acestea sunt adesea rezultatul mișcărilor puternice de răsucire sau pivotare, ele pot apar, de asemenea, cu activități aparent inofensive, cum ar fi ghemuit sau jogging. De la prinderea de baseball la linistul defensiv profesionist, practic fiecare jucător de sport și poziție a fost afectat de această accidentare. Unele nume pe care le veți recunoaște includ Osi Umeniyora, Johan Santana, Sedrick Ellis și Shawne Merriman – toți s-au luptat cu meniscul lacrimi în cariera lor sportivă.
La pacienții mai în vârstă, o ruptură de menisc poate să nu fie de origine traumatică, ci mai degrabă parte a modificărilor degenerative ale genunchiului. Aceste lacrimi sunt adesea însoțite de unele modificări artritice la nivelul genunchiului și sunt denumite lacrimi „degenerative”.
Ce sunt meniscurile?
Meniscurile sunt bucăți de cartilaj în genunchi care joacă un rol vital la sportivi. Acestea sunt două structuri în formă de C care se află între femur și tibie la interior („medial”) și exterior („lateral”) ale genunchiului. Acestea constau în principal din apă și fibre de colagen Din punct de vedere istoric, funcția meniscurilor a fost neclară, iar unii chiar i-au considerat resturi vestigiale ale țesutului embrionar, cum ar fi apendicele. Din acest motiv, excizia completă a meniscului („meniscectomia totală”) nu a fost efectuată rareori în lacrima simptomatică a meniscului. Din păcate, sa demonstrat că meniscectomia totală la pacienții tineri accelerează dramatic uzura degenerativă a genunchiului.
Funcțiile critice ale meniscurilor
Diverse funcții critice ale meniscurilor pentru menținerea sănătății genunchiului au fost bine- stabilit. Acestea includ:
• Transmisia sarcinii – meniscurile sunt responsabile pentru transmiterea între 50% și 70% din încărcăturile pe articulația genunchiului. În absența lor, aceste încărcături sunt transmise direct la cartilajul articular de la capetele oaselor.
• Stabilitate articulară – meniscurile sunt stabilizatori secundari ai genunchiului în multe planuri și devin stabilizatorul primar pentru față în spate. Mișcarea („anteroposterior”) a genunchiului atunci când sportivul suferă un ligament încrucișat anterior (ACL rupt).
• Absorbția șocului
• Lubrifierea și nutriția articulațiilor
Anatomia meniscurilor
Meniscurile sunt bucăți de cartilaj „în formă de pană” care se odihnesc între osul coapsei („femur”) și osul inferior al piciorului („tibia”) în articulația genunchiului. Există două meniscuri, unul medial pe „interiorul” genunchiului și unul lateral pe „exteriorul” genunchiului. Meniscul medial este în formă de C, în timp ce meniscul lateral are o formă mai semicirculară. Ambele se sprijină pe suprafața tibială și sunt ancorate de os în partea din față și din spate a platoului („rădăcinile meniscului”).
Fiecare menisc poate fi împărțit în porțiuni pe baza (i) locației din genunchi , sau (ii) aport de sânge. După locație, meniscul poate fi împărțit într-un (i) corn posterior, (ii) corp și (iii) corn anterior. Acești termeni sunt de ajutor pentru a descrie locația lacrimilor de menisc. Lacrimi în cornul posterior este cel mai frecvent.
Alimentarea cu sânge a meniscului provine de la periferia unde se atașează la mucoasa articulației genunchiului („capsulă”). Din acest motiv, o treime periferică a meniscurilor este în general bine perfuzată, în timp ce aspectele interioare au un aport de sânge mai limitat și, în consecință, un potențial limitat de vindecare. Aceste locații diferite care se deplasează de la periferic la central au fost denumite zone „roșu-roșu”, „roșu-alb” și „alb-alb”. Această clasificare devine importantă atunci când se evaluează lacrimile meniscului și se ia în considerare capacitatea lor de vindecare după o chirurgia meniscului.
Clasificări
O lacrimă de menisc poate fi clasificată în diferite moduri – după locația anatomică, prin apropierea de aportul de sânge, etc. Au fost descrise diferite tipare și configurații lacrimale. include:
• Lacrimi radiale
• Lacrimi cu clapă sau papagal
• Lacrimi periferice, longitudinale
• Lacrimi cu mânerul cupei
• Lacrimi de decolteare orizontală • • Complex , lacrimi degenerative
Aceste lacrimi pot fi apoi clasificate în continuare prin apropierea lor de alimentarea cu sânge a meniscului, și anume dacă sunt localizate în zone „roșu-roșu”, „roșu-alb” sau „alb-alb”.
Totuși, importanța funcțională a acestor clasificări este de a determina dacă un menisc este REPAI RABLE.Având în vedere funcțiile importante ale meniscului la sportivi, acesta ar trebui păstrat și reparat ori de câte ori este posibil.
Reparabilitatea unui menisc depinde de o serie de factori. Acestea includ:
• Vârsta
• Nivelul de activitate
• Schema lacrimală
• Cronicitatea lacrimii
• Leziuni asociate (leziuni ale ligamentului încrucișat anterior)
• Potențial de vindecare
Leziuni asociate cu ruptura de menisc
În timp ce o ruptură de menisc poate apărea cu siguranță în mod izolat, ele sunt adesea însoțite de alte leziuni și la genunchi. În cazul unui traumatism cu energie ridicată, pot apărea fracturi asociate ale tibiei proximale („platoul tibial”). Se pare că lacrimile meniscului sunt la fel de frecvente ca 50% cu aceste fracturi.
însoțesc adesea lacrimi ale ligamentelor încrucișate anterioare și / sau colaterale. Cornul posterior al meniscului medial este stabilizatorul secundar la translația anteroposterioră a articulației și, prin urmare, devine deosebit de vulnerabil la leziuni cu deficiența ligamentului încrucișat anterior ( stabilizator anteroposterior al articulației).
Simptome
O ruptură de menisc se poate prezenta în diferite moduri. Uneori sportivul are o senzație de „popping” în timpul unui eveniment traumatic. Există, de obicei, dureri semnificative de-a lungul liniei articulare pe partea lacrimală (medială sau laterală). Uneori, sportivii pot continua să meargă pe genunchi, în timp ce alte lacrimi mari pot provoca prea multă durere pentru a permite greutatea. Uneori, modelul lacrimal poate provoca o porțiune a meniscului prinsă între suprafețele articulațiilor sau în crestătura genunchiului. În aceste cazuri, genunchiul este adesea blocat, iar sportivul nu poate fleca sau extinde genunchiul. Semnele clasice de căutat cu o ruptură de menisc includ:
• Durerea, adesea de-a lungul liniei articulare a genunchiului • • Umflarea („revărsarea” în articulație) se dezvoltă adesea din cauza inflamației și / sau sângerare din cauza vătămării
• Incapacitatea de a extinde sau flexa complet genunchiul fără disconfort
• Blocarea sau prinderea genunchiului • • Slăbiciunea piciorului, în special a mușchiului cvadriceps. Acest lucru poate fi evident atunci când încercați să efectuați o ridicare dreaptă a piciorului sau mergeți în sus și în jos pe scări.
În plus față de examinarea semnelor și simptomelor de mai sus, un medic poate verifica abilitatea sportivului de a se ghemui pe genunchi fără disconfort. un test McMurray în care genunchiul este îndoit, îndreptat și rotit în încercarea de a prinde ruptura de menisc în articulație. Dacă aveți o ruptură de menisc, această mișcare poate reproduce clic și durere.
Imagistica studii
Razele X simple (radiografiile) genunchiului pot fi utile pentru a evalua prezența injuriilor asociate cum ar fi fracturile platoului tibial sau avulsiile ligamentare. Cu toate acestea, acestea nu vor confirma sau exclude prezența unei rupturi de menisc. Aceste imagini de înaltă rezoluție din perspective multiple permit o sensibilitate mai mare de 95% în detectarea unei rupturi de menisc. Mai mult, acestea oferă informații valoroase cu privire la modelul și configurația lacrimii pentru a ajuta la planificarea preoperatorie și evaluarea reparabilității lacrimii.
RMN-ul genunchiului nu numai că ajută la definirea lacrimii, ci permite evaluarea alte structuri anatomice importante ale genunchiului. Starea ligamentelor colaterale și încrucișate, precum și a suprafețelor cartilajului articulației poate fi evaluată cu atenție pentru a ajuta la proiectarea celui mai bun plan de tratament.
Tratamentul pentru ruptura de menisc
Cu aceasta aprecierea crescută a funcției meniscului, tehnicile chirurgicale s-au concentrat pe conservare și reparare ori de câte ori este posibil la sportivi. Artroscopia a permis diverse strategii de reparare cu invazie minimă și vizualizare excelentă. Cu toate acestea, modelul lacrimal trebuie să poată fi reparat, iar țesutul are capacitatea de a se vindeca pentru ca o reparație să aibă succes. În plus, trebuie avute în vedere și vârsta atletului, așteptările și leziunile asociate. Din acest motiv, nu poate fi furnizat niciun set definitiv de linii directoare pentru a determina care lacrimi nu trebuie tratate, care ar trebui reparate sau care ar trebui parțial excizate („meniscectomie parțială”). Cu toate acestea, unele principii generale bune includ:
• Lățimea jantei este cel mai important criteriu de prognostic pentru vindecare după repararea meniscului. Prin urmare, ar trebui reparate rupturile periferice, longitudinale în 3 mm (zona vasculară „roșu-roșu”) de joncțiunea meniscocapsulară. Lacrimile longitudinale cu o lățime de 3 până la 6 mm (zona roșu-albă) au un succes mai puțin previzibil, dar ar trebui totuși luate în considerare pentru a fi reparate la pacienții mai tineri.
• Lacrimile mai mari de 6 mm de la aportul de sânge periferic sunt nu sunt potrivite pentru reparare.
• Lacrimile acute, traumatice, au un prognostic îmbunătățit pentru vindecare, comparativ cu leziunile cronice degenerative.
• Lacrimile longitudinale sunt mai ușor de reparat decât clapeta, clivajul orizontal sau modelele degenerative complexe.
• Gestionarea lacrimii radiale este controversată. Lacrimile radiale mari care se extind până la periferie sunt ușor de reparat din punct de vedere tehnic și ar trebui luate în considerare pentru a fi reparate la pacienții tineri pentru a restabili tensiunile cercului și funcția de transmitere a sarcinii meniscului.
• Vârsta nu trebuie utilizată ca criteriu absolut pentru determinarea fezabilității de reparare. În timp ce pacienții mai tineri au un prognostic mai favorabil, vindecarea cu succes a fost raportată la pacienții mai în vârstă.
• Au fost observate rate mai mari de eșec în stabilirea genunchilor instabili secundari forțelor de forfecare excesive care previn vindecarea. Prin urmare, un ligament incrucisat anterior (ACL) insuficient ar trebui să fie reconstruit în momentul reparării meniscului. Reconstrucția ACL în momentul reparării meniscului a fost asociată cu o rată mai favorabilă de vindecare a meniscului.
• Lacrimi parțiale de grosime care sunt superficiale și stabile (< 3mm adâncime și < 1cm lungime) în general se vindecă spontan. Cu toate acestea, lacrimile instabile cu grosime parțială ar trebui reparate.
Chirurgie
Dacă o ruptură de menisc este simptomatică și limitează capacitatea unui sportiv de a reveni la joc, aceasta se adresează de obicei cu o intervenție chirurgicală. . Marea majoritate a operațiilor lacrimale de menisc pot fi efectuate artroscopic prin mici incizii la nivelul pielii. Camera este utilizată pentru a vizualiza și defini cu atenție modelul lacrimal.
Pentru lacrimi ireparabile, fragmentele rupte sunt de obicei excizate, iar meniscul rezidual este conturat fără probleme. Se are grijă să se păstreze cât mai mult țesut stabil pentru a reține funcțiile importante de transmitere a încărcăturii meniscului. Pentru lacrimile reparabile, instrumentele sunt introduse pentru a împrospăta marginile sfâșiate, aliniază-le („reduc” lacrima) și sutura lacrima. Au fost descrise diferite tehnici pentru sutura marginilor lacrimii meniscului. Acestea se încadrează în categoriile generale de reparare a rupere din interiorul articulației („totul-în-interior”), din interior spre exterior din articulație (reparația „interior-în afară”) sau din exterior în interiorul articulației („exterior-în-interior”). Fiecare tehnică are punctele sale forte și limitele asociate. Indiferent de care este utilizat, cu toate acestea, scopul final este un menisc bine redus și o reparație sigură pe marginile rupte.
Dacă aportul de sânge la locul lacrimii este slab, creșterea cu substanțe pentru a promova vindecarea poate fi luată în considerare. Cheagul de fibrină a fost utilizat cu o anumită eficacitate în acest sens. Creșterea plasmatică bogată în trombocite la locul lacrimii poate fi benefică, iar studiile sunt în curs de desfășurare pentru a evalua efectele acesteia asupra vindecării meniscului.
Recuperarea intervenției chirurgicale
foarte dependent de procedura specifică efectuată, precum și de natura specifică a lacrimei. Așteptările și sportul dvs. trebuie luate în considerare.
În general, meniscectomia parțială pentru lacrimi ireparabile va permite o recuperare mai rapidă decât operația de reparare a meniscului. Acest lucru se datorează faptului că intervalul de timp pentru a permite vindecarea țesuturilor nu este necesar. După meniscectomia parțială, greutatea este permisă treptat, pe măsură ce este tolerată, iar exercițiile sunt inițiate cu promptitudine pentru a atinge deplasarea deplină a genunchiului. Exercițiile de întărire sunt ulterior inițiate. În timp ce timpul de întoarcere la sport este variabil, un obiectiv de 3 până la 4 luni este, în general, fezabil.
Pentru intervenția chirurgicală la menisc, o perioadă de mișcare neponderantă și de mișcare limitată este de obicei implementată postoperator pentru a optimiza mediul pentru vindecarea țesuturilor. Ulterior se implementează un program de mișcare și de consolidare. În general, un obiectiv de 6 luni pentru a reveni la joc este tipic, dar poate fi mult mai lung, în funcție de severitatea lacrimii și obiectivele funcționale.
A avea un menisc rupt
Unele principii utile de reabilitare a reparării meniscului includ:
• efectul configurației lacrimii și al mișcării genunchiului asupra reabilitării ghidului de vindecare a meniscului.
• Sarcinile compresive pe rupturile longitudinale periferice cu genunchiul în extensie reduc de obicei marginile lacrimii.
• Sarcinile compresive pe rupturile longitudinale periferice în flexie se deplasează cornul posterior și marginile lacrimale.
• Meniscurile se traduc prin posterior cu flexia genunchiului, dar minim de la 0 la 60 de grade. Lateralul demonstrează mai multă translație decât meniscul medial.
Unele protocoale tipice pentru reparația chirurgicală a meniscului sunt:
Lacrimi periferice, longitudinale: Acoperire genunchi articulată blocată postoperator în extensie timp de 3-4 săptămâni . Greutate parțială timp de 4 săptămâni cu bretele blocată în extensie. Avansați gama de mișcare și rezistența la greutate timp de 3-6 săptămâni.Antrenament specific sportiv și întărire la 6-8 săptămâni. Fără alergare timp de 4 luni.
Lacrimi radiale / Lacrimi complexe: bretele articulate postoperator sunt blocate în extensie timp de 3-4 săptămâni. Rezistența la greutate la atingere de la picioare timp de 4 săptămâni cu bretele blocată în extensie. Intervalul de mișcare și rezistența la greutate sunt avansate treptat în aparat la 4-6 săptămâni.
1. Rangger C, Klestil T, Gloetzer W, Kemmler G, Benedetto KP. Osteoartrita după meniscectomie parțială artroscopică. Am J Sports Med 1995; 23: 240-244.
2. Hede A, Larsen E, Sandberg H. Rezultatul pe termen lung al meniscectomiei totale și parțiale deschise, legat de cantitatea și locul meniscului îndepărtat. Int Orthop 1992; 16: 122-125.
3. Diduch DR, Poelstra KA. Evoluția reparării meniscului în interior. Tehnici operative în medicina sportivă 2003; 11: 83-90.
4. King DJ și Matava MJ. Dispozitive de reparare a meniscului. Tehnici operative în medicina sportivă 2004; 12: 161-169.
5. Medvecky MJ și Noyes FR. Abordări chirurgicale ale aspectelor posteromediale și posterolaterale ale genunchiului. J Am Acad Orthop Surg 2005; 13: 121-128.
6. DB Cohen și Wickiewicz TL. Tehnica exterioară pentru repararea meniscului artroscopic. Tehnici operative în medicina sportivă 2003; 11: 91-103.