Îngrijirea pacienților neurochirurgicali cu drenuri ventriculare externe

Calea circulației LCR este următoarea: cea mai mare parte se produce în vasele de sânge care acoperă cei doi ventriculi laterali (plexul coroid) (Sakka și colab., 2011). Lichidul trece din ventriculii laterali în foramina intraventriculară, un pasaj îngust descendent, înainte de a intra în al treilea ventricul. Apoi trece în apeductul cerebral, un pasaj descendent mai lung și mai îngust, pentru a ajunge la al patrulea ventricul, de unde intră în spațiul subarahnoidian prin deschiderea mediană (Sakka și colab, 2011). În timp ce LCR se mișcă într-o direcție când trece prin ventriculi, se mișcă în mai multe direcții diferite în spațiul subarahnoidian (Sakka și colab., 2011). În cele din urmă este absorbit de vilozitățile arahnoide (structuri proeminente care acoperă spațiul subarahnoidian) și părăsește spațiul subarahnoidian pentru a intra în fluxul sanguin venos (Waugh și Grant, 2014).

Funcțiile CSF

CSF amortizează creierul și măduva spinării, acționând ca un amortizor și reducând impactul loviturilor și al zgârieturilor exterioare. De asemenea, menține creierul flotant prin reducerea densității sale, împiedicând astfel circulația acestuia să fie întreruptă de impactul greutății sale (Woodward și Mestecky, 2011). În plus, LCR permite homoeostaza prin furnizarea de substanțe importante – cum ar fi hormoni, oxigen și substanțe nutritive – către celulele creierului și eliminarea deșeurilor (Waugh și Grant, 2014).

Aceste funcții se bazează pe un flux constant de LCR fiind produs și absorbit în cantitățile corecte. Cu toate acestea, uneori există LCR excesiv în circulație: acest lucru este cunoscut sub numele de hidrocefalie.

Cauzele hidrocefaliei

Hidrocefalia este un termen larg pentru orice situație în care există prea mult LCR în circulație, de exemplu, deoarece plexul coroid secretă prea mult, există o obstrucție undeva pe traseul său sau există probleme cu absorbția acestuia de către vilozitățile arahnoide. Secreția nu este în echilibru cu absorbția, iar LCR se acumulează.

Hidrocefalia poate avea multe cauze:

• După hemoragia subarahnoidă, sângele din spațiul subarahnoidian îl face mai greu pentru LCR pentru a ajunge la vilozitățile arahnoide și încetinește sau previne absorbția acestuia (Bowles, 2014);
• După hemoragia intraventriculară, sângele din ventriculi poate pătrunde în spațiul subarahnoidian și poate afecta absorbția LCR (Muralidharan, 2015);
• Tumorile din apropierea celui de-al treilea și al patrulea ventricul pot obstrucționa fluxul LCR (Woodward și Waterhouse, 2009);
• Exsudatul de infecție (cum ar fi meningita sau encefalita) poate bloca apeductul cerebral și, prin urmare, Fluxul LCR (Woodward și Waterhouse, 2009);
• Tulburări genetice, cum ar fi: stenoza apeductului (apeductul cerebral anormal de îngust); Malformație Dandy-Walker (mai multe structuri anormale ale creierului, inclusiv un al patrulea ventricul dilatat); și malformația Arnold Chiari (unde baza creierului împinge prin deschiderea craniului și iese în canalul spinal) poate afecta circulația LCR (Woodward și Waterhouse, 2009);
• Tumorile plexului coroidian, care sunt rare, pot provoca supraproducerea LCR (Woodward și Mestecky, 2011).

O urgență medicală

Hidrocefalia, din orice cauză, trebuie tratată urgent ca poate provoca creșterea presiunii în ventriculi (fie prin acumularea de LCR în jurul unei obstrucții, fie prin creșterea sângelui volumului circulant global în ventriculi și spațiul subarahnoidian). Creșterea presiunii ventriculare echivalează cu creșterea presiunii intracraniene (ICP) la nivelul craniului în general (Sakka și colab., 2011).

ICP crescut este esențial, deoarece reduce fluxul de sânge către creier, înfometându-l de oxigen, glucoză și alte substanțe vitale. Datorită spațiului limitat din craniu, ICP netratat va duce în cele din urmă la hernierea creierului, o urgență medicală în care creierul se deplasează în orice spațiu disponibil – de obicei în jos. Coboară în deschiderea de la baza craniului, zdrobind structurile trunchiului cerebral și împiedicând funcțiile vitale pe care le controlează, cum ar fi respirația și ritmul cardiac (Woodward și Mestecky, 2011).

Inserarea EVD

Hidrocefalia este tratată temporar prin inserarea unui EVD. De asemenea, cunoscut sub numele de ventriculostomie externă (Hammer și colab., 2016), EVD este un mic cateter moale inserat direct într-unul dintre ventriculii laterali (Hickey, 2009), de obicei din emisfera dreaptă, pentru a scurge excesul de LCR (Fig 2). Emisfera dreaptă este emisfera non-dominantă pentru limbaj (Grandhi et al, 2015), astfel încât inserția în ventriculul lateral drept reduce riscul de disfuncție a limbajului. Caseta 1 prezintă indicațiile clinice pentru inserarea EVD

Pentru a reduce riscul de infecție, cateterul este inițial tunelat la câțiva centimetri sub scalp înainte de a intra în craniu. Este apoi introdus în cornul anterior al ventriculului (structura mare în formă de C din față) prin găurirea unei mici găuri în craniu (gaura de bavare) și incizarea meningelor. Incizia cutanată este apoi suturată, cateterul este suturat la nivelul scalpului și rana acoperită cu un pansament ocluziv steril (Woodward și colab., 2002).

Pacienții care necesită un drenaj continuu al LCR vor avea un șunt cerebral inserat chirurgical. . Shunturile sunt tuburi subțiri care drenează LCR către alte părți ale corpului, cum ar fi abdomenul, inima sau plămânul pentru absorbție. O supapă poate fi setată la presiunea dorită pentru a permite CSF să scape de fiecare dată când nivelul de presiune este depășit.

Monitorizarea drenajului CSF

În afara craniului, cateterul este conectat la un sistem de drenaj constând dintr-o cameră de colectare atârnată de un stâlp intravenos (IV) atașat la pat, o scală de presiune (atârnată și de stâlpul IV) și o pungă de drenaj (Fig 2). Robinetele dintre camera de colectare și punga de drenaj permit controlul intrării CSF și a drenajului acesteia (Fig 3).

Camera de colectare și scala de presiune atârnă una lângă alta. Presiunea se măsoară în milimetri de presiune a apei (cmH20). Scara include atât măsurători pozitive, cât și negative; zero corespunde presiunii în care cateterul intră în ventricul și ar trebui să fie întotdeauna orizontal la nivel cu tragul urechii pacientului (Fig 4) (Woodward și Waterhouse, 2009).

Când pacientul stă întins pe o parte, acest punct de referință anatomic devine podul nasului (Woodward și Mestecky, 2011). Este o responsabilitate cheie pentru asistență medicală să se asigure că zero pe scara de presiune este la același nivel cu tragusul pacientului în orice moment (Woodward și colab., 2002).

Numărul de mai sus (sau de mai jos) punctul zero este nivelul de presiune prescris al EVD determinat de echipa de neurochirurgie (Woodward și colab., 2002). În creierul pacientului, acest nivel de presiune corespunde cantității de presiune care trebuie să fie în interiorul ventriculelor înainte ca LCR să se scurgă în cateter. În sistemul de drenaj extern

, acesta corespunde înălțimii la care atârnă camera de colectare.

Dacă camera de colectare atârnă dintr-un punct mai înalt, va scurge CSF de la o presiune mai mare în ventricule decât unul care atârnă de un punct inferior. Nivelul de presiune prescris trebuie să fie documentat, iar camera de colectare trebuie verificată frecvent pentru a se asigura că nu este nici prea mare (ceea ce ar provoca subdrenarea CSF) și nici prea scăzută (ceea ce ar provoca un drenaj excesiv) (Woodward și Waterhouse, 2009 ).

Probleme asociate cu EVD

Infecția

Inserarea unui EVD este o procedură foarte invazivă și prezintă un risc semnificativ de infecție (Muralidharan, 2015; Chatzi și colab., 2014; Wong, 2011); acest risc crește cu cât este mai frecvent accesat de către profesioniștii din domeniul sănătății pentru a obține probe de LCR (Jamjoom și colab., 2017), iar cu cât EVD este menținut mai mult timp in situ (Camacho și colab., 2010). Atingerea componentelor EVD, cum ar fi robinetul sau punga de drenaj, trebuie să fie o procedură aseptică și manipularea trebuie să fie redusă la minimum (Woodward și Waterhouse, 2009).

Un sistem de drenaj steril și închis ar trebui menținut și pansamentul la locul de intrare trebuie schimbat numai dacă devine murdar sau slăbit. Echipa de neurochirurgie ar trebui să fie informată cât mai curând posibil dacă pansamentul poate fi umed din cauza scurgerilor de LCR (Woodward și colab, 2002) deoarece acest lucru prezintă un risc de infecție. Punga de drenaj trebuie schimbată atunci când este plină cu trei sferturi, deoarece o greutate prea mare ar putea perturba drenajul (Woodward și colab., 2002).

Integritatea întregului sistem EVD trebuie verificată la minimum la fiecare patru ore și deteriorarea sau deconectarea oricăreia dintre componente raportate ca situație de urgență. Pacienții trebuie, de asemenea, verificați la fiecare patru ore pentru detectarea semnelor timpurii ale infecției, cum ar fi creșterea temperaturii, a pulsului și a respirațiilor; tulbure sau resturi în LCR clar anterior indică infecție și trebuie raportate echipei de neurochirurgie (Woodward și Waterhouse, 2009). Pacienții ar putea avea nevoie să fie monitorizați mai frecvent în funcție de stabilitatea și starea observațiilor lor neurologice și vitale, deci acest lucru necesită judecată clinică.

Suprasolicitarea și sub-drenajul

Este crucial să monitorizați meticulos EVD-urile, asigurându-vă că punctul zero de pe scară este orizontal egal cu tragusul pacientului și că nivelul de presiune prescris este corect . Dacă LCR se scurge la o presiune mai mare, acesta va provoca sub-drenaj și va duce la creșterea ICP, semnele care includ:

• Nivelul redus de conștiință indicat de o scădere a scorului Glasgow Coma Scale;
• Slăbiciune nouă la oricare dintre membre;
• Cefalee;
• Modificări ale dimensiunii și egalității elevilor;
• Modificări ale vederii (inclusiv duble sau neclare) viziune);
• Edem al discului optic (papilloedem);
• Modificări ale semnelor vitale (Woodward și Mestecky, 2011).

Neurologic iar semnele vitale ar trebui să fie observate cel puțin o dată la patru ore ca mai sus și rezultatul CSF documentat orar pe o diagramă de echilibrare a fluidelor (Woodward și colab., 2002). Semnele de sub-drenaj trebuie raportate imediat echipei de neurochirurgie.

La fel de dăunător pentru pacient este și drenajul excesiv, care poate prăbuși ventriculul, trage țesutul cerebral departe de dura, rupe venele corticale și conducând la hematom subdural (Woodward și Waterhouse, 2009). Supradrenajul poate fi prevenit asigurându-se că LCR nu se scurge la o presiune mai mică decât cea stabilită de neurochirurg.

Drenajul excesiv al LCR poate fi cauzat de presiunea crescută în interiorul ventriculilor. Strecurarea pentru a trece fecalele poate crește presiunea intraventriculară, deci este important să vă asigurați că pacienții cu EVD mențin obiceiuri intestinale regulate folosind dedurizatori de scaun. Drenajul trebuie oprit la camera de colectare înainte de orice intervenție care implică mișcarea pacientului, cum ar fi aspirația, mersul pe jos, fizioterapia și repoziționarea în pat – toate acestea putând crește presiunea intraventriculară.

Drenajul la camera de colectare este transformat opriți rotind robinetul astfel încât să indice „nord” (în sus). Poate fi util să vizualizați robinetul ca obstrucționând fluxul de CSF în sacul de drenaj atunci când acesta este îndreptat spre nord și asociați „oprit” cu robinetul îndreptat spre nord. De îndată ce intervenția este terminată, robinetul ar trebui să fie rotit în punctul „vest”, pornind din nou sistemul de drenaj (Fig 3). Drenajul nu trebuie oprit mai mult decât este necesar, deoarece acest lucru poate cauza blocarea cateterului.

Semnele timpurii ale supra-drenajului includ dureri de cap, iar echipa de neurochirurgie ar trebui să fie notificată urgent dacă rata de drenaj depășește 10 ml pe oră sau un total de peste 30 ml scurge într-o oră (Woodward și colab., 2002).

Când pacientul este transferat, sistemul EVD trebuie să rămână în poziție verticală și să nu fie lăsat întins plat pe pat, deoarece acest lucru va afecta drenajul (Woodward și Waterhouse, 2009).

Traume și hemoragii

Deși sunt dispozitive de salvare a vieții, EVD nu sunt fără risc. Lewis și colab. (2015) sugerează că există o legătură între EVD și hidrocefalie întârziată la pacienții cu hemoragie subarahnoidă, susținând că drenul poate întrerupe fluxul de LCR și poate încetini eliminarea resturilor din sângerare, ceea ce poate afecta absorbția LCR de către vilozitățile arahnoide. / p>

EVD-urile în sine pot provoca traume și, prin urmare, pot duce la hemoragie în ventricule (hemoragie intraventriculară) sau la funcționarea țesutului cerebral (hemoragie parenchimatoasă) (Dash și colab., 2016), precum și la ruptura anevrismului (atunci când partea slăbită a unui vas de sânge cerebral izbucnește) (Muralidharan, 2015).

Plasarea canalului de scurgere poate determina dura mater să se îndepărteze de oasele craniului suprapuse și Dash et al (2016) raportează cazul un pacient care dezvoltă un hematom deasupra durii (hematom epidural) după plasarea EVD. Grandhi și colab. (2015) raportează un caz de plasare a EVD care cauzează un pseudoaneurism (unde sângele se colectează între cele două straturi exterioare ale unei artere) a unei artere cerebrale majore; citează, de asemenea, dovezi că EVD-urile pot provoca malformații arteriovenoase (AVM), care sunt conexiuni anormale între artere și vene. Anevrismele și AVM-urile prezintă un risc major de rupere și sângerare.

Asistentele medicale trebuie să fie vigilente la semne de traume, acesta fiind un alt motiv pentru care observațiile neurologice și vitale ar trebui efectuate frecvent. De asemenea, trebuie să:

• Alertează imediat echipa de neurochirurgie dacă LCR limpede anterior este colorat în sânge;
• Cohortează sau oferă îngrijiri individuale pacienților confuzați sau agitați pentru a preveni îndepărtarea accidentală a EVD;
• Verificați în mod regulat dacă cateterul se balansează: un cateter patentat se va balansa ușor, dar un cateter care nu se balansează deloc ar putea indica faptul că este blocat de sânge sau resturi de țesut coagulat ;
• Verificați în mod regulat dacă cateterul nu este îndoit: acest lucru poate provoca un blocaj.

Un cateter blocat necesită asistență medicală imediată; echipa de neurochirurgie poate avea nevoie să-l irige, să elimine orice hematom sau să elimine EVD cu totul.

Datorită riscurilor de hemoragie intracraniană (hemoragie oriunde în creier), anticoagulantele profilactice prescrise pentru tromboza venoasă profundă pot fi contraindicate la pacienții cu EVD in situ. Asistentele trebuie să verifice politica locală și să își exprime orice îngrijorare cu echipa de neurochirurgie.

Concluzie

Caseta 2 listează ce trebuie monitorizat și documentat, în timp ce Caseta 3 prezintă o serie de competențe legate de îngrijirea și gestionarea în condiții de siguranță a pacienților cu EVD in situ. Deși aceste drenuri pot părea descurajante, cu o înțelegere a elementelor și funcționării lor cheie, acestea reprezintă un aspect plin de satisfacție al îngrijirii pacientului.

div>

Bowles E (2014) Anevrism cerebral și hemoragie subarahnoidă anevrismală. Standard de asistență medicală; 28: 34, 52-59.

Camacho EF și colab. (2011) Rata infecției și factorii de risc asociați cu infecțiile legate de drenul ventricular extern. Infecţie; 39: 1, 47-51.

Chatzi M et al (2014) Pachet de măsuri pentru ventriculita externă asociată cu drenajul ventricular cerebral. Medicină de îngrijire critică; 42: 1, 66-73.

Dash C și colab. (2016) Hematom epidural bifrontal masiv care pune în pericol viața după plasarea unui dren ventricular extern. Sistemul nervos al copilului; 32: 2, 237-239.

Grandhi R și colab. (2015) Pseudoaneurismul iatrogen al arterei meningeale medii după plasarea drenului ventricular extern. Journal of Neuroimaging; 25: 1, 140-141.

Hammer C și colab. (2016) Scăderea producției de LCR ca indicator clinic al vasospasmului cerebral în urma hemoragiei subarahnoidiene anevrismale. Neurologie clinică și neurochirurgie; 144: 101-104.

Hickey JV (2009) The Clinical Practice of Neurological and Neurosurgical Nursing (VI edn). Philadelphia, PA: Lippincott Williams și Wilkins.

Jamjoom AAB și colab. (2018) Studiu prospectiv multicentric asupra infecțiilor legate de drenajul ventricular extern în Marea Britanie și Irlanda. Jurnalul de Neurologie, Neurochirurgie și Psihiatrie; 89: 2, 120-126.

Lewis A și colab. (2015) Predictori pentru plasarea întârziată a șuntului ventriculoperitoneal după îndepărtarea drenajului ventricular extern la pacienții cu hemoragie subarahnoidă. British Journal of Neurosurgery; 29: 2, 219-224.

Muralidharan R (2015) Drenuri ventriculare externe: management și complicații. Neurologie chirurgicală internațională; 6 (Suppl 6): S271-S274.

Sakka L și colab. (2011) Anatomia și fiziologia lichidului cefalorahidian. Analele europene de otorinolaringologie, boli ale capului și gâtului; 128: 6, 309-316.

Waugh A, Grant A (2014) Anatomie și fiziologie în sănătate și boală (edn 12). Edinburgh: Churchill Livingstone.

Wong FW (2011). Colectarea lichidului cefalorahidian: o comparație a diferitelor locuri de colectare pe drenul ventricular extern. Dinamica; 22: 3, 19-24.

Woodward S, Mestecky AM (eds) (2011) Neuroscience Nursing: Practică bazată pe dovezi. Oxford: Wiley-Blackwell.

Woodward S, Waterhouse C (eds) (2009) Oxford Handbook of Neuroscience Nursing. Oxford: Oxford University Press.

Woodward S și colab. (2002) Benchmarking best practice for drenaj ventricular extern. British Journal of Nursing; 11: 1, 47-53.