Infecții nosocomiale

Rezumat

Infecțiile nosocomiale pot fi definite ca fiind cele care apar în 48 de ore de la internarea în spital, 3 zile de la externare sau 30 de zile de la o operație. Acestea afectează 1 din 10 pacienți internați la spital. Anual, acest lucru are ca rezultat 5000 de decese, cu un cost pentru serviciul național de sănătate de un miliard de lire sterline. În medie, un pacient cu infecție spitalicească a cheltuit de 2,5 ori mai mult în spital, suportând costuri suplimentare de 3000 GBP mai mult decât un pacient neinfectat. Unitățile de terapie intensivă (UCI) au cea mai mare prevalență a infecțiilor dobândite în spital în mediul spitalicesc. Studiul european privind prevalența infecțiilor în terapie intensivă (EPIC), care a implicat peste 4500 de pacienți, a demonstrat că rata de prevalență a infecției nosocomiale în UCI a fost de 20,6% .1 Pacienții cu UCI prezintă un risc deosebit de infecții nosocomiale ca urmare a ventilației mecanice, a utilizării proceduri invazive și starea lor imunocompromisă (Tabelul 1).

Bacteriile gram-pozitive sunt cea mai frecventă cauză a infecțiile nosocomiale cu Staphylococcus aureus fiind agentul patogen predominant. S-a înregistrat o creștere a ratei bacteriilor rezistente la antibiotice asociate cu infecțiile nosocomiale în terapia intensivă. Bacteriile dezvoltă rezistență atunci când dobândesc material genetic nou. Prescrierea slabă a antibioticelor selectează bacteriile rezistente. Materialul genetic care codifică rezistența este transferat către alte tulpini. S. aureus rezistent la meticilină (MRSA) provoacă până la 60% din infecția nocosomială în UCI. Un antibiotic cu spectru larg, cum ar fi vancomicina, este de obicei prescris pentru tratament. Cu toate acestea, au fost raportate enterococi rezistenți la vancomicină și cazuri izolate de S. aureus rezistente la vancomicină. Acest lucru evidențiază necesitatea utilizării antibioticelor adecvate și unele centre descurajează acum utilizarea vancomicinei ca tratament de primă linie pentru diareea cu Clostridium difficile.

Controlul infecției

Studiul eficacității Controlul infecțiilor nocosomiale (SENIC) a demonstrat că o treime din infecțiile nocosomiale ar putea fi prevenite cu măsuri adecvate de control al infecției.2 Acestea cuprind metode de supraveghere, strategii de prevenire și programe de tratament. În Marea Britanie, Every Trust are echipe de control al infecțiilor care cuprind un medic de control al infecțiilor (de obicei un consultant microbiolog), o asistentă medicală de control al infecțiilor și un manager. Ei au responsabilitatea pentru toate aspectele legate de prevenirea și controlul infecțiilor în cadrul unui spital și, din 1995, raportează direct directorului executiv al trustului. Aceștia organizează educație pentru personal, dezvoltă politici locale de control al infecțiilor și oferă sfaturi și îndrumări ca parte a unui program de lucru, inclusiv supravegherea și auditul. Programele eficiente de control al infecțiilor se bazează pe o cunoaștere extinsă a epidemiologiei locale a agenților patogeni și pe furnizarea unui sistem de monitorizare care să recunoască apariția bacteriilor rezistente la antibiotice.

Supraveghere

Supravegherea este colectare continuă, sistematică, analiză și interpretare a informațiilor legate de sănătate. Acest lucru este esențial pentru planificarea, implementarea și evaluarea sănătății publice și, de asemenea, diseminarea în timp util a informațiilor. În Marea Britanie, Serviciul Național de Supraveghere a Infecțiilor Nosocomiale3 a fost format în 1996 și este administrat de Agenția pentru Protecția Sănătății (HPA). Acest serviciu de supraveghere își propune să colecteze o bază de date pentru comparații la nivel național ale infecțiilor dobândite de spital și să îmbunătățească îngrijirea pacientului prin reducerea ratelor de infecție nosocomială și asistarea practicii clinice. Un total de 102 spitale au participat la ultimul sondaj din 2002. În prezent, există două protocoale: (i) supravegherea infecțiilor locului chirurgical; și (ii) supravegherea bacteriemiei dobândite în spital. Alte protocoale pentru tractul urinar și tractul respirator inferior (a doua cauză cea mai frecventă a infecțiilor nosocomiale) încă nu au fost dezvoltate. Sondajul din 2002 a evidențiat faptul că două treimi din bacteriemii au fost asociate cu dispozitive intravasculare, cu i.v. cateterele fiind cea mai frecventă sursă de bacteriemie dobândită în spital. Bacteriemiile au fost identificate la 3,5 pacienți la 1000 de internări în spital, în timp ce, în terapia intensivă, cifra a crescut la 9,1 pacienți la 1000 de internări.

Tabelul 2 prezintă agenții patogeni comuni asociați cu infecțiile nosocomiale și siturile lor preferate de colon izare. Acestea au inclus MRSA, S. aureus sensibil la meticilină (MSSA), enteroccocus rezistent la vancomicină (VRE) și Acintobacter spp multi-rezistent la medicamente. La nivel local, monitorizarea obligatorie a anumitor agenți patogeni (MRSA și C. difficile) este în vigoare din 2000. În toată Europa, în 1994 a fost inițiat un program de supraveghere numit HELICS (Hospitals in Europe Link for Infection Control through Surveillance). Scopul său este de a crea o bază de date pentru infecțiile nosocomiale de la serviciile de sănătate publică din Europa.

Prevenire

Studiul european privind prevalența infecției în terapie intensivă (EPIC) a identificat mai mulți factori care predispun un pacient la infecții nosocomiale (Tabelul 1). Igiena precară a mâinilor este responsabilă de 40% din infecțiile transmise în spitale. Sondajele au arătat că îmbunătățirea conformității cu spălarea mâinilor reduce infecția nosocomială. Accesibilitatea stațiilor de spălare a mâinilor și utilizarea gelurilor de alcool îmbunătățesc respectarea spălării mâinilor.Gelul de alcool se usucă rapid și este bactericid, fungicid și virucid. Numeroase studii au arătat că medicii se spală pe mâini mai puțin frecvent decât asistentele și dosul mâinilor, vârfurile degetelor, spațiile web și degetul mare sunt în mod obișnuit zone ratate.4 Departamentul de Sănătate a elaborat linii directoare privind spălarea mâinilor pe site-ul lor (www.doh gov.uk/hai/epic.doc).

Îmbrăcămintea de protecție este necesară pentru furnizorii de sănătate expuși fluidelor corporale, de exemplu transpirație, fluide orofaringiene, sânge sau urină. Mănușile și șorțurile trebuie purtate pentru manipularea fluidelor corporale. Măștile filtrante cu eficiență ridicată a aerului în particule (HEPA) sunt recomandate pacienților cu tuberculoză pozitivă cu frotiu de spută, în special pentru procedurile de inducere a tusei.5 Mâinile trebuie spălate după îndepărtarea mănușii, deoarece poate apărea încă contaminarea mâinilor. Utilizarea procedurilor invazive crește riscul de infecții nosocomiale. Pentru accesul venos, acest risc poate fi redus prin utilizarea unor site-uri specifice, cum ar fi vena subclaviană, mai degrabă decât venele jugulare interne sau femurale. Tunelarea cateterului reduce riscul de infecție nosocomială. Cateterele impregnate antimicrobiene pot reduce infecțiile legate de cateter. Utilizarea unei tehnici stricte, aseptice, este primordială în inserarea cateterelor intravasculare. Prin utilizarea camerelor de izolare pentru pacienții cu MRSA, C. difficile, VRE și infecții Gram-negative rezistente, răspândirea infecției poate fi redusă datorită unei mai bune conștientizări a implementării măsurilor de precauție adecvate pentru controlul infecției.

Utilizarea antibioticelor

Este importantă utilizarea adecvată a antibioticelor. Până la 30% din pneumoniile asociate ventilatorului sunt tratate inadecvat. Există dovezi din ce în ce mai mari care sugerează că utilizarea antibioticelor adecvate și timpurii îmbunătățește morbiditatea și mortalitatea. Utilizarea adecvată a antibioticelor necesită o cunoaștere aprofundată a modului lor de acțiune (Tabelul 3), istoricul anterior al antibioticelor, profilul rezistenței bacteriene locale și prevalența patogenilor locali. Antibioticele trebuie administrate la doza potrivită și pe durata adecvată. Formularul local de antibiotice și microbiologul consultant sunt resurse valoroase.

Rundele zilnice ale secției de terapie intensivă cu microbiologul pot duce la utilizarea rațională a antibioticelor adaptate în beneficiul pacienților individuali. Bacteriile rezistente la antibiotice prelungesc spitalizarea, cresc riscul de deces și necesită tratament cu antibiotice toxice și costisitoare. Utilizarea empirică a antibioticului este adesea necesară, deoarece rezultatele de laborator nu sunt adesea disponibile timp de 48 de ore după ce probele sunt trimise la laborator pentru cultură. Specimenele adecvate includ sânge, urină, spută, spălături bronhoalveolare, puroi și tampoane pentru plăgi. Hemoculturile sunt pozitive doar pentru agenții patogeni într-o treime din cazuri. Odată ce profilul antibioticului este disponibil, se poate începe un antibiotic cu spectru îngust. Indicatorii de răspuns la tratament includ temperatura, numărul de leucocite și nivelurile de proteine C reactive (CRP). Procalcitonina este secretată de macrofage ca răspuns la șocul septic și este un marker precoce și mai specific al infecției bacteriene decât CRP. Acești parametri trebuie interpretați în contextul clinic. Îmbunătățirile în cerințele de ventilare și inotrop pot oferi dovezi suplimentare și indirecte pentru răspunsul la tratament.

Orice politică sau orientare privind antibioticele ar trebui să aibă ca scop limitarea utilizării antibioticelor și reducerea presiunii selective pentru microorganisme rezistente. Politicile concepute pentru a încuraja utilizarea rațională a antibioticelor în terapia intensivă sunt un element important în calitatea îngrijirii, controlul infecțiilor și limitarea costurilor. Terapia de descalare, decontaminarea digestivă selectivă (SDD), terapia cu rotație a antibioticelor (ciclism) și orientările restrictive pot răspunde acestor preocupări. Optimizarea oricărei terapii antimicrobiene include atât scurtarea duratei utilizării antimicrobiene, cât și utilizarea adecvată a terapiei combinate pentru a reduce apariția rezistenței. Cercetarea în aceste programe de gestionare a antibioticelor este limitată, iar rezultatele sunt controversate.

De-escaladare

De-escaladarea implică inițierea timpurie a terapiei cu antibiotice cu spectru larg la pacienții cu suspiciune de sepsis fără disponibilitate a rezultatelor microbiologice. Creșterea numărului de agenți patogeni rezistenți la antibiotice, cum ar fi MRSA, a determinat unii cercetători să sugereze o acoperire mai largă a antibioticelor prin adăugarea unei glicopeptide la carbapenem ca terapie empirică inițială. Acest regim empiric agresiv este continuat timp de 24-48 de ore, timp în care testele de laborator au confirmat organismele cauzatoare și sensibilitățile. Acest lucru permite descreșterea terapiei cu antibiotice.

Acest regim ar trebui rezervat pentru pacienții selectați pe terapie intensivă care sunt grav bolnavi, cu antecedente extinse de antibiotice și dovezi ale colonizării de către organisme multi-rezistente. Continuarea inutilă a acestui regim va crește riscul colonizării cu bacterii rezistente.

Terapia cu antibiotice rotaționale

Terapia cu antibiotice rotaționale este o strategie de reducere a rezistenței la antibiotice prin retragerea unui antibiotic sau a clasei de antibiotice, din UCI pentru o perioadă scurtă, pentru a permite scăderea ratelor de rezistență sau să rămână stabil. Utilizarea persistentă a unei clase de antibiotice duce la apariția tulpinilor rezistente de bacterii; aceasta este cunoscută sub numele de presiune selectivă. Se consideră că regimurile de rotație reduc această presiune selectivă. Există un sprijin tot mai mare pentru acest regim. Kollef și colegii6 au demonstrat o scădere statistică a pneumoniei nosocomiale într-o terapie intensivă intensivă după introducerea unei politici de rotație a antibioticelor. Acestea cer prescriptorului să ofere o justificare scrisă pentru orice abatere de la politică. Comenzile de oprire automată restricționează administrarea prelungită a antibioticelor. În cadrul spitalului general, aceste măsuri au avut un anumit succes, cu reduceri semnificative ale rezistenței la antibiotice. Cu toate acestea, supraviețuirea globală în UCI a fost neschimbată.

Conceptul că comensalele din intestin pot oferi un rol protector împotriva organismelor mai virulente se numește rezistență la colonizare. Se consideră că translocarea bacteriilor gram-negative de-a lungul peretelui intestinal este o cauză majoră a infecțiilor nosocomiale. SDD urmărește eliminarea bacteriilor aerobe Gram-negative prin decontaminarea cavității bucale și a tractului intestinal. Există mai multe variante ale regimului SDD. Un astfel de regim este polimixina E neabsorbabilă, tobramicina și amfotericina B pentru decontaminarea gastro-intestinală și cefotaxima pentru profilaxia sistemică. Cefalosporinele sunt administrate de obicei ca profilaxie, deoarece acționează asupra florei respiratorii comensale, cum ar fi Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae și S. aureus. Meta-analiza a demonstrat că regimurile SDD scad incidența pneumoniei nosocomiale, dar supraviețuirea globală sau durata tratamentului de terapie intensivă sunt neschimbate. Eficiența costurilor SDD nu a fost evaluată.

Concluzie

Infecțiile nosocomiale sunt asociate cu o mare cantitate de morbiditate, mortalitate și o povară financiară crescută. Terapia intensivă este un factor de risc pentru apariția bacteriilor rezistente la antibiotice. Bacteriile Gram-pozitive au depășit organismele Gram-negative ca fiind cauza predominantă a infecțiilor nocosomiale. Terapia antibiotică inadecvată este asociată cu un rezultat slab și în special cu rezistența bacteriană. Măsurile de control al infecției sunt importante pentru controlul eficient, prevenirea și tratamentul infecției. Cunoașterea agenților patogeni emergenți și a profilului de rezistență este esențială pentru tratamentul împotriva infecțiilor nocosomiale. Se recomandă o durată mai scurtă a tratamentului și dozarea corectă a antibioticoterapiei pentru a reduce presiunea de selecție pentru izolatele rezistente. Spălarea mâinilor este cea mai importantă măsură pentru prevenirea infecțiilor nocosomiale. Mănușile nu trebuie utilizate ca înlocuitor pentru spălarea mâinilor; acestea trebuie spălate la îndepărtarea mănușilor.