Printre varietățile de boli alergice oculare, conjunctivita papilară gigantă (GPC) a fost inclusă în mod tradițional alături de alergiile sezoniere și keratoconjunctivita vernală și atopică. Acum știm totuși că GPC nu merită o astfel de clasificare. Ceea ce ne-am gândit istoric ca o reacție alergică este cu adevărat rezultatul unei iritații cronice asociate cu marginile lentilelor de contact, proteze sau suturi. Deși cunoștințele noastre despre GPC au avansat de la prima identificare, vechea clasificare persistă.
Pe lângă această clasificare incorectă, GPC este blocat și cu o nomenclatură incorectă. GPC nu este nici cu adevărat gigant, nici papilar. În unele cazuri, afecțiunea este denumită conjunctivită papilară indusă de lentilele de contact, dar mulți medici oculari încă o numesc GPC. Și, deși este o conjunctivită, ar putea fi mai bine desemnată ca o tarsită. O descriere exactă ar fi tarsul superior miniatural și accidentat.
Aici, discutați bine cum să diagnosticați și să tratați corect această afecțiune adesea etichetată greșit și neînțeleasă.
Conjunctivita papilară gigantă nu este o reacție alergică. Deși este o conjunctivită, o descriere mai exactă ar fi tarsul superior miniatural și accidentat.
Rădăcina problemei
GPC apare atunci când hiperactivitatea mastocitelor și a altor celule imune promovează creșterea colagenului pentru a forma papile conjunctivale.1 Această creștere distinge papilele din GPC de cele observate în conjunctivita bacteriană. Deși acest mecanism fiziopatologic poate fi găsit și în keratoconjunctivita vernală (VKC), care reprezintă o adevărată afecțiune alergică, GPC nu este o reacție alergică. În alergia oculară, nivelurile de histamină, eozinofile și proteine bazice majore eozinofile sunt crescute; acest lucru nu este cazul GPC.1
Mai degrabă, GPC este un răspuns proliferat la un traumatism fizic cronic. Durata și tipul stimulului care creează această iritație mecanică pot determina, de asemenea, prezentarea și severitatea GPC.
GPC provine cel mai adesea din uzura lentilelor de contact. Rădăcina problemei este marginea obiectivului, care se freacă de ochi în timp ce clipeste de 8.000 de ori pe zi. Acest lucru duce la iritații cronice care duc la inflamație. Preponderența GPC la purtătorii de lentile de contact a fost atribuită inițial unei alergii la polimerul lentilelor sau depozitelor, contribuind la clasificarea greșită a condițiilor ca alergie.2
GPC rezultă din iritația mecanică cronică de la marginea lentilelor de contact, cataramă sclerală sau sutură, care provoacă inflamația conjunctivei tarsiene.
Semne și Simptome
Papilele gigantice caracteristice ale GPC fac ca starea să fie ușor identificabilă. Deși denumirea bolii implică altfel, papilele GPC au de obicei un diametru nu mai mare de 0,3 mm; aceasta este mai mică decât > papilele de 1 mm văzute în VKC. Papilele din GPC induse de lentilele moi încep de obicei în zona superioară a conjunctivei tarsiene și progresează spre marginea capacului; au în cele din urmă un model uniform dispersat pe conjunctiva tarsiană.
Papilele nu sunt la fel de numeroase la purtătorii de lentile permeabile la gaz. Când apar, au o formă mai asemănătoare craterului. Locația papilelor diferă, de asemenea; cele induse de lentilele GP se formează mai întâi lângă marginea capacului conjunctivei tarsiene.
Debutul GPC poate apărea oriunde de la câteva săptămâni la câțiva ani de la inițierea uzurii lentilelor de contact și este de obicei bilateral, deoarece cauza (uzura lentilelor de contact) este de obicei bilaterală. GPC poate fi unilateral dacă sursa iritației nu sunt lentilele de contact, ci mai degrabă o anomalie, cum ar fi o sutură, care este, de asemenea, unilaterală.
Semnele și simptomele suplimentare ale GPC includ lacrimarea, senzația de corp străin, hiperemie ușoară până la moderată și producția de mucus șiros sau ca o foaie. Mâncărimea, un semn distinctiv al adevăratelor afecțiuni alergice, este în general absentă în GPC, iar ulcerele de scut sau alte afectări ale corneei, tipice VKC, nu apar în GPC. Tragerea capacului superior tinde să producă disconfort semnificativ pacienților cu GPC datorită infiltrării inflamatorii în această zonă.
Papilele din GPC sunt de obicei mai mici sau egale până la 0.3mm în diametru și apar pe conjunctiva tarsiană superioară.
Ar putea exista o asociere între predispoziția acestor indivizi la atopie și dezvoltarea lor de GPC? Opusul este probabil adevărat. Pauzele barierei suprafeței oculare a pacienților cu GPC măresc cantitatea de polen care poate ajunge la mastocite, ceea ce sporește probabilitatea de a dezvolta alergii oculare. Astfel, o alergie oculară și GPC pot apărea simultan la pacient, complicând diagnosticul. Cele două condiții pot exacerba semnele și simptomele celeilalte, agravând starea generală.
Fiziopatologie
Baza moleculară a GPC începe cu întreruperea apărării imune normale. Acest lucru stimulează producția și localizarea mediatorilor inflamatori, inclusiv neutrofile, eozinofile și mastocitele, în conjunctivă.
Cercetarea mediatorilor implicați în GPC a descoperit mai mulți actori în procesele inflamatorii implicate. Într-un studiu recent care a comparat profilurile de citokine și chimiokine ale VKC și GPC, cercetătorii au observat creșteri de patru și de opt ori în numeroși mediatori inflamatori în ambele boli, respectiv.4 Cele mai crescute în GPC au fost receptorul solubil al interleukinei-6 (IL-6sR), interleukina-11 (IL-11), eotaxina-2, proteina inflamatorie a macrofagelor (MIP) -1 delta și inhibitorul tisular al metaloproteinazei-2 (TIMP-2), deși numai creșterile TIMP-2 și IL-6sR au fost semnificative în comparație cu comenzi. Deși unii dintre aceiași mediatori au fost crescuți atât în GPC cât și în VKC, TIMP-2 a fost singurul mediator evaluat în acest studiu care a fost semnificativ crescut la subiecții GPC comparativ cu cei care au avut VKC. IL-6sR a fost semnificativ crescut atât în VKC cât și în GPC. Acest lucru, împreună cu creșterea altor citokine, a receptorilor și chemokinelor acestora, subliniază importanța acestor mediatori pentru fiziopatologia ambelor condiții.
Alte cercetări au evaluat profilurile celulelor T din GPC și formele cronice de alergie pentru a determina ce alte mecanisme inflamatorii în afară de hipersensibilitate de tip I sunt la lucru. Trecerea către citokinele predominant Th2 a fost mai pronunțată în GPC și VKC, în timp ce cheratoconjunctivita atopică (AKC) a dezvăluit un profil citokinic mai asemănător Th1. Cercetătorii spun că aceste diferențe pot ajuta la explicarea manifestărilor clinice ale acestor afecțiuni și pot influența deciziile terapeutice. .
Cercetări suplimentare au arătat că markerii inflamatori ai antigenului leucocitar uman (HLA) -DR și moleculei de adeziune intercelulară (ICAM) -1 au fost ridicați peste normal în GPC, deși creșterile au fost mai mici decât cele observate în AKC și VKC. de ICAM-1 indică probabil recrutarea leucocitelor de către celulele epiteliale. Cercetătorii au examinat, de asemenea, o serie de citokine pentru prezența sau creșterea lor în VKC, AKC și GPC. Au fost găsite unele diferențe, cum ar fi reglarea în sus a citokinei RANTES (reglată la activare, exprimată normal T și secretată) în GPC, dar nu în AKC și VKC.6 Variabilitatea profilului citokinelor cu fiecare boală poate prezenta potențiale ținte pentru terapiile viitoare care vizează la fiecare stare specifică.
Cercetătorii au dezvăluit, de asemenea, că subiacența implicării corneene a VKC și AKC este o expresie mai mare a antigenelor de suprafață eozinofile decât se observă cu GPC, precum și diferențe în care citokinele au fost proeminente, în comparație cu GPC.7. Posibila implicare din proteina eotaxină din GPC a câștigat un anumit interes, dar acest lucru rămâne discutabil. Unele cercetări arată eotaxină crescută în lacrimile purtătorilor de lentile de contact și o corelație între severitatea semnelor GPC cu nivelurile de eotaxină.8 Încă un alt studiu, care a evaluat 68 de cazuri de GPC datorită protezelor oculare, nu a constatat diferențe semnificative în lacrimă nivelurile de eotaxină la acești indivizi comparativ cu subiecții sănătoși.9 De fapt, nivelurile de eotaxină au fost diminuate în GPC cronice. Cercetările ulterioare ar putea stabili dacă diferitele etiologii ale GPC au ca rezultat diferențe distincte în profilul mediatorilor inflamatori exprimate sau dacă progresia temporală a GPC de la acută la cronică modifică nivelurile de eotaxină.
Tratament
Cercetări care investighează mediatorii și patogeneza GPC, precum și comparațiile dintre asemănările și diferențele sale cu alergiile cronice, continuă. Această cercetare deține potențial pentru dezvoltarea viitoarelor terapii.
Managementul GPC de astăzi, însă, este cel mai bine axat pe prevenire. Identificarea și eliminarea cauzei este esențială pentru rezolvarea afecțiunii. Mențineți vigilența constantă pentru GPC la purtătorii de lentile de contact. În GPC induse de lentile, lentilele de contact moi sunt mai des implicate decât lentilele dure.10
Amintiți-vă că marginea obiectivului este componenta cheie pentru prevenire. Noi și alții am văzut cazuri în care același polimer de lentilă este utilizat la ambii ochi, dar fiecare are o margine de lentilă diferită, ceea ce duce la dezvoltarea GPC numai în ochiul miop superior. Astfel de cazuri exemplifică asocierea dintre GPC și marginea obiectivului, deoarece toate celelalte variabile sunt controlate.
În plus, nimeni nu ar trebui să respingă igiena adecvată a îngrijirii lentilelor și obiceiurile de purtare. Studiile au arătat că frecvența înlocuirii lentilelor este strâns corelată cu incidența GPC. Un studiu care a evaluat 47 de purtători de lentile de contact a constatat că GPC a apărut la 36% dintre subiecții ale căror programe de înlocuire a lentilelor au depășit patru săptămâni, comparativ cu 4,5% dintre cei care au schimbat lentilele mai frecvent decât o dată la patru săptămâni. elimina riscul de GPC, rezultatele acestui studiu indică faptul că acest model de înlocuire a lentilelor poate minimiza acest risc.
Identificarea timpurie și eliminarea factorului cauzal sunt cele mai rapide mijloace prin care se poate rezolva GPC. Dacă lentilele de contact sunt cauza, îndepărtarea timp de una până la trei săptămâni este de obicei suficientă pentru ca simptomele să dispară, deși papilele pot persista luni de zile. Când se reia uzura lentilelor de contact, treceți pacientul la un alt tip de lentilă pentru a încerca să găsiți un design al marginii lentilelor care este mai puțin iritant pentru persoana respectivă, decât să reintroducă același obiectiv folosit în momentul identificării GPC.
Steroizii cum ar fi loteprednol etabonat pot fi utilizați pentru a trata inflamația asociată cu cazuri mai severe de GPC. Cu toate acestea, acest lucru nu abordează cauza principală a GPC, astfel încât utilizarea lor ar trebui să fie însoțită simultan de o pauză de uzură a lentilelor și nu ar trebui utilizate pe termen lung. De asemenea, pot fi prescriși stabilizatori pentru mastocite; cu toate acestea, deoarece mecanismul GPC nu este în primul rând un proces mediat de celule mastocitare, deoarece conjunctivita alergică sezonieră este, acestea au o eficacitate limitată.
Înțelegând că conjunctivita papilară gigantă nu este o alergie, ci o afecțiune inflamatorie care rezultă din iritații mecanice repetate (cel mai probabil peste marginea lentilelor de contact), putem identifica și trata mai bine acești pacienți. Și, zilele GPC mascate ca o adevărată alergie se vor sfârși în curând.
Dr. Chin este profesor asistent de optometrie la New England College of Optometry din Boston. El practică la Andover Eye Associates, Andover, Mass., Și efectuează cercetări clinice la Ophthalmic Research Associates, North Andover, Mass.
1. Greiner JV. Conjunctivită papilară gigantă. În: Boli alergice ale ochiului. Abelson MB, ed. New York: WB Saunders; 2001: 140-60.
3. Begley CG, Riggle A, Tuel JA. Asocierea conjunctivitei papilare uriașe cu alergii sezoniere. Optom Vis Sci 1990; 67: 192.
4. Shoji J, Inada N, Sawa M. Profiluri de citokine generate de matrice de anticorpi ale lacrimilor pacienților cu cheratoconjunctivită vernală sau conjunctivită papilară gigantică. Jpn J Ophthalmol 2006 mai-iunie; 50 (3): 195-204.
6. Hingorani M, Calder VL, Buckley RJ, Lightman SL. Rolul celulelor epiteliale conjunctivale în boala alergică oculară cronică. Exp Eye Res 1998 noiembrie; 67 (5): 491-500.
7. Hingorani M, Calder V, Jolly G și colab. Expresia antigenului de suprafață eozinofilă și producția de citokine variază în diferite boli alergice oculare. J Allergy Clin Immunol 1998 nov; 102 (5): 821-30.
9. Sarac O, Erdener U, Irkec M, și colab. Nivelurile de eotaxină lacrimală în conjunctivita papilară gigantă asociată cu proteze oculare. Ocul Immunol Inflamm 2003 septembrie; 11 (3): 223-30.
10. PC Donshik. Conjunctivită papilară gigantică. Trans Am Ophthalmol Soc 1994; 92: 687-744.
11. Donshik PC, Porazinski AD. Conjunctivită papilară gigantă la purtătorii de lentile de contact de înlocuire frecventă: un studiu retrospectiv. Trans Am Ophthalmol Soc 1999; 97: 205-16.