Fracturile procesului transvers lombar pot apărea în timpul unei activitate sportivă și poate fi mai frecventă decât se credea. Andrew Hamilton explică și oferă câteva orientări pentru medici.
2019 Kemar Roofe de la Leeds United trage la poartă cu o lovitură aeriană Imagini de acțiune prin Reuters / Craig Brough
Majoritatea fracturilor raportate de proces transversal (TPF) rezultate din traume cu impact ridicat, cum ar fi accidentele de circulație (1-4). Traumatismele cu energie ridicată care cauzează fracturi TPF au ca rezultat, de obicei, leziuni complexe subiacente (5). Cu toate acestea, la sportivi, TPF-urile se întâmplă izolat, probabil din cauza unui mecanism de rănire cu energie mult mai mică (6). Datorită acestor diferențe, diagnosticarea definitivă și strategiile de gestionare a leziunilor colectate de la populația generală s-ar putea să nu se aplice sportivilor
Leziunea TPF în sport: cât de frecvente sunt?
Fracturile procesului transvers cauzate de stres sunt probabil sub detectat, deoarece chiar și o fractură acută a procesului transversal necesită un indice ridicat de suspiciune pentru a fi identificat corect (4,7). Cu toate acestea, din moment ce TPF-urile pot apărea și din cauza încărcării repetitive, această subreportare poate fi destul de semnificativă (8).
Având în vedere lipsa cercetărilor privind leziunile TPF legate de sport, este dificil să se determine frecvența acestora între populație atletică – mai ales că multe dintre studii sunt studii de caz sau rapoarte epidemiologice, cum ar fi:
- Un caz de TPF în vertebra L1 a unui fotbalist de asociere, care rezultă dintr-un impact asupra genunchiului portarului în spatele jucătorului și complicat de o ruptură traumatică de colon transvers care necesită o ședere în terapie intensivă (9).
- Un caz de TPF lombar atât la L2 cât și la L3 (confirmat la o scanare CT) în timpul unui american joc de fotbal cauzat de o „suliță” în spate (10).
- Un caz de TPF lombară deplasată multiplă (L1-5) la un jucător de cricket care a prezentat dureri de spate cronice, dar fără nicio evidență evidentă traumatism de impact (11). Cercetătorii au ajuns la concluzia că cea mai probabilă explicație a fost repetarea micilor stresuri ale coloanei vertebrale asociate cu bowlingul rapid.
- Un studiu retrospectiv al sportivilor sportivi pe zăpadă, care a constatat 43 de cazuri discrete de leziuni ale TPF pe parcursul a cinci ani, reprezentând nu mai puțin de 29% din toate fracturile raportate. În acest caz, cercetătorii au susținut că aceste leziuni au fost probabil secundare forțelor de avulsie cauzate de un spasm muscular intens în urma unui impact de cădere (12).
- Un studiu de revizuire din 1995 a documentat 29 de cazuri de TPF lombară în America Liga Națională de Fotbal (13).
- Un studiu de caz a descris un canotor cu o fractură de stres a procesului transvers stâng al celei de-a treia vertebre lombare (8).
Etiologie a leziunilor TPF
După cum sa menționat, majoritatea leziunilor TPF lombare rezultă din impactul unei forțe externe asupra spatelui inferior. Acest mecanism de accidentare apare de obicei de la contactul jucător la jucător printr-o coliziune. Cu toate acestea, o cădere la sol poate genera suficientă forță pentru a provoca un TPF. Într-o lucrare de studiu de caz din 2015, Matthew Gray și Paul Catterson, care lucrează împreună cu Spitalul Freeman, Newcastle Upon Tyne, Marea Britanie și Newcastle United Football Club, au documentat cazul unei leziuni TPF lombare suferită de un fotbalist rezultat din impact cu gazonul în urma unei încercări de lovitură de deasupra capului (6).
Într-o situație de joc, jucătorul a încercat o degajare acrobatică de lovitură de cap în timpul căreia a aterizat pe partea stângă și pe spate (vezi figura 1) . Suferind dureri lombare extreme, sportivul a întrerupt jocul. O scanare prin rezonanță magnetică (RMN) a doua zi a dezvăluit edem lombar, care a sugerat un TPF pe partea stângă a vertebrelor L2 și L3. O tomografie computerizată (CT) efectuată 24 de ore mai târziu a confirmat diagnosticul inițial și a relevat o deplasare anterioară minoră a fracturii la L2 (vezi figura 2). Forțele de impact generate de căderea de pe o înălțime modestă pe gazon sunt relativ scăzute în comparație cu un accident de autovehicule, totuși, suficient de mari pentru a rezulta în vătămarea TPF.
Figura 1: Căderea meciului de fotbal precipită TPF lombar ( 6 *)
Înghețarea cadrului din două unghiuri care arată căderea care precede leziunea TPF. * Folosit cu permisiunea
Când se repetă în timp, încărcări chiar mai mici la nivelul coloanei vertebrale pot duce la rănirea TPF. În studiul de caz care a implicat vâslitorul citat mai sus (8), vătămarea a survenit în timpul vâslirii într-o pereche coxless în timpul unei sesiuni de antrenament. Nu a fost raportat niciun eveniment precipitat sau traumatism, totuși ea a suferit o fractură stresă L3 stângă, fără deplasare, a procesului transvers la o lună după debutul simptomelor. Cercetătorii au postulat că, în absența traumei, mușchii și atașamentele lor au jucat un rol semnificativ în dezvoltarea fracturii ei de stres.
Acest mod de rănire pare complet fezabil, deoarece, în condiții de rasă, femeile vâslașe pot genera forțe în coloana lombară care se apropie sau chiar depășesc 700Newtons (14). Mai mult, mai multe țesuturi acționează asupra proceselor transverse lombare. În special, stratul mijlociu al fasciei lombare (care atașează abdominisul transvers și oblicul intern) poate transmite suficientă forță pentru a rupe procesele transverse lombare (15,16)! Această vâslitoare a dezvoltat, de asemenea, o deficiență energetică relativă datorită antrenamentului excesiv și a obiceiurilor alimentare restrictive în cele 24 de luni dinaintea leziunii TPF – un factor de risc bine documentat pentru fracturile de stres (a se vedea acest articol pentru o discuție completă a deficitului relativ de energie).
Figura 2: scanare CT a coloanei lombare *
Vizualizată utilizând o felie axială, care arată TPF stâng la L2. * Folosit cu permisiunea.
Diagnosticul TPF
Un diagnostic TPF se bazează pe o combinație a unui examen fizic pentru a exclude alte afecțiuni care produc dureri de spate inferioare și imagistica pentru a confirma. Un sportiv va prezenta probabil dureri de spate inferioare care se agravează cu mișcări de tranziție. Rotația coloanei vertebrale poate fi deosebit de dureroasă. Palpitația părții afectate poate provoca dureri difuze, cu sensibilitate și hipertonicitate evidentă la nivelul mușchilor paraspinali.
Pentru a face diagnosticul, obțineți un istoric detaliat al activităților pacientului înainte de apariția durerii – observând eventualele impacturi sau cade. În absența traumei, clinicienii ar trebui să se întrebe despre sarcinile de antrenament în care sportivul participă la sporturi cu încărcări semnificative ale coloanei vertebrale – în special dacă sportivul și-a mărit volumul sau intensitatea antrenamentului înainte de apariția durerii. Combinația de antrenament excesiv și antecedente de alimentație slabă sau dezordonată sau eforturi de slăbire poate provoca osteopenie și crește riscul de fractură.
Odată cu traumatismul precipitat în regiunea lombară, clinicienii trebuie să excludă următoarele posibile cauze ale durere:
- Contuzia țesuturilor moi sau tulpina musculară
- Fractura coastei
- Leziune osoasă a coloanei lombare
- Pneumotorax
- Traumatism renal
- Traumatism splenic
- Alte leziuni viscerale intraperitoneale
Când se suspectează TPF imagistica poate confirma diagnosticul. Imaginea cu raze X simple poate pierde un prejudiciu TPF (4); în schimb, este preferată o scanare RMN și CT. Scanările RMN sunt vizualizate cel mai bine folosind secvențe axiale ponderate T1 și T2, după care probabil se va observa și edemul osului.
Management: conservator este cel mai bun
Deoarece TPF sunt rareori raportate și studiată, literatura nu are un consens asupra protocolului de management adecvat. Cu toate acestea, având în vedere că leziunile izolate de TPF la sportivi sunt de obicei stabile și nu sunt asociate cu deficite neurologice, clinicienii preferă strategii de tratament conservatoare în fața intervenției chirurgicale (17).
În urma unui diagnostic confirmat de TPF, dovezile sugerează că protocolul de tratament ar trebui să fie format din analgezice orale (cum ar fi AINS), împreună cu relaxante musculare (dacă sunt prezente spasme) și mișcare ușoară păzită (18). Utilizarea unui aparat dentar în primele etape de vindecare poate crește confortul sportivului. Cu toate acestea, fără dovezi de instabilitate, aceste dispozitive nu sunt necesare și pot împiedica procesul natural de vindecare (18).
După o perioadă inițială de odihnă timp de una până la trei săptămâni, introduceți o activitate de lumină de nivel scăzut cu încărcare minimă a coloanei vertebrale, cum ar fi ciclismul staționar. În primele etape ale reabilitării, utilizarea curelelor de compresie în timpul exercițiului poate ajuta la creșterea confortului. În următoarele șase până la opt săptămâni, creșteți progresiv nivelurile de activitate evitând în același timp încărcarea excesivă a coloanei vertebrale. Dacă sportivul nu prezintă simptome după opt săptămâni, poate relua antrenamentele ușoare care reflectă mai atent activitatea lor sportivă tipică. Promovați-vă activitatea în următoarele patru până la șase săptămâni, așa cum este tolerat. Presupunând că sportivul rămâne fără simptome, se poate întoarce la sport în acel moment. Unele studii raportează timpi de revenire la joc mai rapide decât cele sugerate aici (13), deci lăsați simptomele și funcția individului să ghideze tranziția înapoi la o activitate sportivă completă.