Introducere
Sângerarea gastro-intestinală acută superioară (UGIB) este cea mai frecventă urgență gastroenterologică și are o morbiditate și o mortalitate considerabile. Strategiile de management s-au schimbat dramatic în ultimele decenii datorită introducerii terapiei de supresie a acidului, în special a inhibitorilor pompei de protoni (IPP) și a terapiei endoscopice.
Ratele de incidență ale UGIB demonstrează o mare variație geografică variind de la 48 la 160 de cazuri la 100 000 de populații.
Explicațiile posibile pentru variația geografică raportată a incidenței sunt: diferențele în definiția UGIB în diferite studii, caracteristicile populației, prevalența medicației ulcerogene, în special aspirina și antiinflamatoarele nesteroidiene. medicamente (AINS) și prevalența Helicobacter pylori (H. pylori).
Unele studii, dar nu toate, în timp, au raportat o scădere semnificativă a incidenței UGIB acut, în special a sângerării cu ulcer peptic (PUB), în anii recenti. Acest declin se datorează probabil unei combinații de factori, incluzând prevalența scăzută a colonizării gastrice cu H. pylori, utilizarea terapiei de eradicare la pacienții cu boală ulcerată și utilizarea crescută a terapiei PPI, atât în general, cât și la pacienții care utilizează aspirină și AINS, în special.
În același timp, o proporție tot mai mare de pacienți care prezintă UGIB sunt mai în vârstă și un număr semnificativ de pacienți cu UGIB consumă AINS și / sau terapie antiplachetară pentru tratarea altor comorbidități medicale. Având în vedere acești factori, UGIB continuă să aibă un impact considerabil în ceea ce privește morbiditatea și mortalitatea pacienților, precum și utilizarea resurselor de îngrijire a sănătății. Rata mortalității UGIB rămâne ridicată undeva între 7% și 14%. UGIB reprezintă > 300 000 de spitalizări anuale în Statele Unite, cu un cost estimat la 2,5 miliarde de dolari.
Majoritatea deceselor nu rezultă direct din exsanguinare , dar sunt legate de pierderea de sânge slab tolerată și de șocul rezultat, aspirația și procedurile terapeutice. Ca atare, mortalitatea prin UGIB este puternic asociată cu vârsta înaintată și prezența unei comorbidități severe. Riscul de mortalitate crește odată cu resângerarea, care este astfel un alt parametru major al rezultatului.
Incidența resângerării la pacienții cu UGIB arată o gamă largă de la 5% la mai mult de 20%, în funcție de etiologia sângerări și momentul terapiei endoscopice. Există dovezi puternice că riscul de sângerare este cel mai mare în perioada inițială de admitere, iar un interval de timp de 24 de ore pentru terapia endoscopică este recomandat la nivel internațional ca fereastră optimă de oportunitate. Bineînțeles, sângerarea trebuie prevenită ori de câte ori este posibil.
În subgrupul de pacienți cu PUB, sângerarea din ulcerele duodenale este puțin mai frecventă decât din ulcerul gastric.
Operația de urgență pentru PUB a continuat să scadă; în Marea Britanie, rata operației a scăzut de la 8% la 2% între 1993 și 2006. În aceeași perioadă, în SUA, internările la spital pentru sângerarea ulcerului peptic au scăzut cu 28,2%, utilizarea tratamentului endoscopic a crescut cu 58 , 9%, iar rata intervenției chirurgicale de urgență pentru PUB a scăzut cu 21,9%.
Evaluarea inițială, resuscitarea și scorurile de risc
Un obiectiv principal al evaluării inițiale este acela de a stabiliți dacă pacientul necesită o intervenție urgentă (de exemplu, endoscopică, chirurgicală, transfuzională) sau poate fi supus unei endoscopii întârziate sau chiar poate fi externat la tratamentul ambulatoriu. Volumul trebuie completat inițial cu soluții cristalide.
La pacienții cu pierderi de sânge în curs, anemie simptomatică sau cei cu risc crescut de oxigenare a țesutului afectat (de exemplu, pacienți cu afecțiuni cardiace cronice), sângele trebuie transfuzat. La pacienții stabili hemodinamic, care nu sângerează activ, trebuie definit pragul transfuziei. Orientările internaționale recomandă o politică de transfuzie la o concentrație de hemoglobină de 7 g / dL.
Coagulopatia la prezentare este un factor de prognostic advers major. Din auditul național al Regatului Unit, coagulopatia definită printr-un raport internațional normalizat (INR) peste 1,5 a fost prezentă la 16,4% dintre pacienți și a fost asociată cu o rată a mortalității de 15%.
Coagulopatia este, de asemenea, o marker pentru alte comorbidite, cum ar fi boala hepatică cronică. Sângerarea la acești pacienți este adesea mai severă, iar coagulopatia ar trebui corectată la cei cu sângerări active. INR țintă nu a fost definit și este stabilit prin indicația pacientului pentru anticoagulare.Un studiu a arătat că anticoagularea ușoară până la moderată (INR 1,3-2,7) la endoscopie nu a crescut riscul de sângerare recurentă comparativ cu un INR mai mic de 1,3.
Un mic studiu de cohortă cu o comparație istorică a arătat că resuscitarea agresivă, inclusiv corecția coagulării (INR < 1,8), a dus la rate mai mici de mortalitate.
Deși numeroși factori din istoricul pacientului , examenul fizic și testele inițiale au fost examinate pentru o asociere cu nevoie de intervenție, niciun factor unic nu este suficient de predictiv pentru severitatea UGIB pentru a fi utilizat pentru triaj.
Cei mai predictivi factori individuali sunt o istorie a malignitate, prezentare cu hematemeză, semne de hipovolemie, inclusiv hipotensiune arterială, tahicardie și șoc, și o hemoglobină < 8 g / dL.
Unii factori, cum ar fi un istoric consumul de aspirină sau AINS, poate să nu fie util pentru eliminarea imediată, dar sunt încă importante de evaluat pentru viitor Managementul (de exemplu, dacă PUB ar fi etiologia UGIB, atunci utilizarea AINS ar trebui întreruptă). Pacienții care au comorbidități semnificative pot necesita admitere indiferent de severitatea UGIB.
Au fost create și / sau validate mai multe sisteme de notare în acest scop, inclusiv APACHE II, clasificarea Forrest, scor Blatchford, pre-endoscopic Scorul Rockall. Unele dintre acestea pot fi greoaie (APACHE II) sau pot necesita date care nu sunt disponibile imediat pe baza evaluării clinice inițiale (Rockall Scoring System, de exemplu, necesită date endoscopice) și, prin urmare, pot fi de utilitate limitată în contextul acut.
Scorul Blatchford și scorul Rockall pre-endoscopic au fost examinate în mai multe studii și pot determina necesitatea unei endoscopii urgente (Tabelul 4).
Scorul Blatchford folosește date privind nivelurile de uree din sânge și hemoglobină, sistemice tensiune arterială, puls, prezentare cu melenă, prezentare cu sincopă, antecedente de boli hepatice și antecedente de insuficiență cardiacă. Un scor Blatchford > 0 a fost 99% până la 100% sensibil pentru identificarea unei sângerări severe în 5 studii.
Specificitatea sistemului de notare Blatchford este scăzută (4 % -44%), dar din punct de vedere clinic este mai important să vă simțiți confortabil identificând toate UGIB severe în detrimentul internării unor pacienți cu episoade minore de sângerare. Pacienții care prezintă episoade minore de sângerare pot fi externați la scurt timp după endoscopie. Utilizarea scorului Blatchford poate permite externarea timpurie de la 16% la 25% din toți pacienții care prezintă UGIB.
Utilizarea unui tub nazogastric rămâne controversată; în teorie, prezența sângelui roșu aprins prin aspiratul nazogastric sugerează UGIB activ și ar trebui să inducă urgent esofagogastroduodenoscopia (EGD).
Totuși, absența sângelui pe aspiratul nazogastric nu exclude prezența unui vinovat Sursă UGIB.
Într-un studiu realizat de Aljebreen și colab., 15% dintre pacienții cu UGIB și aspirat nazogastric limpede sau bilioase s-au dovedit, în cele din urmă, că prezintă o leziune subiacentă cu risc ridicat în timpul EGD. > Terapia farmacologică înainte de endoscopie
Administrarea timpurie a IPP intravenoase la pacienții care prezintă semne de UGIB este rezonabilă. O meta-analiză Cochrane a șase studii controlate randomizate (n = 2223) a observat o reducere a stigmatelor cu risc crescut de sângerare (37,2% față de 46,5%), cu utilizarea precoce a IPP și o proporție mai mică de pacienți supuși terapia endoscopică (8,6% față de 11,7%).
Reducerea tratamentului endoscopic duce la externare timpurie la unii pacienți cu ulcere curate și stigmate cu risc scăzut și este o reducere a costurilor.
Cu toate acestea, utilizarea inhibitorilor pompei de protoni nu ar trebui să înlocuiască endoscopia urgentă la pacienții cu sângerare activă.
Un medicament prokinetic administrat înainte de endoscopie ajută la golirea conținutului stomacului și îmbunătățește vizualizarea la endoscopie. Aceste medicamente sunt rareori folosite de endoscopiști. Au fost publicate doar cinci studii randomizate și analiza lor combinată: trei cu utilizarea eritromicinei și două cu metoclopramidă.
Utilizarea acestor medicamente reduce necesitatea unui al doilea examen endoscopic pentru diagnostic, dar nu există diferențe semnificative în s-au înregistrat alte rezultate clinice.
În prezent, nu există dovezi suficiente pentru a susține utilizarea acidului tranexamic în PUB acut.
Tratament endoscopic
Endoscopie la pacienții cu PUB este eficient și este asociat cu o reducere a cerințelor de transfuzie de sânge și a duratei unității de terapie intensivă / șederii totale în spital.
Momentul optim pentru endoscopie în PUB rămâne în dezbatere.
În setări adecvate, endoscopia poate fi utilizată pentru a evalua necesitatea internării.
Mai multe studii au demonstrat că pacienții stabili din punct de vedere hemodinamic, care sunt evaluați pentru UGIB cu endoscopie superioară și, ulterior, s-au dovedit a avea stigmate cu risc scăzut pentru sângerări recurente, pot fi externați în condiții de siguranță și urmăriți ca ambulatori. > Pacienților cu hemodinamică instabilă și hematemeză activă ar trebui să li se ofere endoscopie urgentă în vederea hemostazei. Pacienții care sunt stabili după resuscitarea inițială sunt supuși în general endoscopiei în dimineața următoare. Dovezile privind utilizarea endoscopiei timpurii (în general definite prin endoscopie în decurs de 24 de ore) au provenit din studiile de cohortă și metaanaliza lor și are ca rezultat reducerea semnificativă a șederii spitalicești și îmbunătățirea rezultatului.
Cu toate acestea, deși endoscopia de urgență ar trebui luată în considerare la pacienții cu sângerări severe, endoscopia foarte timpurie (< 12 h) nu s-a demonstrat până acum că oferă beneficii suplimentare în ceea ce privește reducerea resângerării, intervenții chirurgicale și mortalitate , comparativ cu endoscopia ulterioară (în decurs de 24 de ore).
Clasificarea Forrest este adesea utilizată pentru a distinge aparițiile endoscopice ale ulcerelor care sângerează (Ia care produce sângerări active; Ib care suflă sângerări active; IIa vas vizibil; IIb cheag aderent; Punct plat pigmentat IIc; ulcer III cu o bază curată).
În PUB, pacienții cu ulcere sângerante active sau cu un vas vizibil care nu sângerează într-un pat de ulcer prezintă cel mai mare risc de sângerare și, prin urmare, au nevoie de terapie hemostatică endoscopică promptă.
Pacienții cu stigmatele cu risc scăzut (ulcer curat sau un punct pigmentat în patul ulcerului) nu necesită terapie endoscopică.
Două mici studii randomizate și o meta-analiză sugerată că un cheag trebuie îndepărtat în căutarea unei artere și, atunci când este prezent, trebuie administrat un tratament endoscopic, deși gestionarea ulcerelor peptice cu cheaguri aderente suprapuse care sunt rezistente la îndepărtarea prin irigare este încă controversată.
Tratamentul endoscopic poate fi împărțit în injecție (incluzând epinefrină, sclerozanți și chiar soluție salină normală), termică (inclusiv cauter monopolar sau bipolar și coagulare plasmatică cu argon) și metode mecanice (inclusiv hemoclipsuri).
Adesea, alegerea utilizării terapiei endoscopice se bazează pe preferința și expertiza locală.
Injecția cu epinefrină diluată singură este acum considerată inadecvată.
Pernele de lichid injectate în submucoasă comprimă artera să oprească sau să încetinească sângerarea și să permită o vedere clară a arterei. O a doua modalitate ar trebui adăugată pentru a induce tromboza arterei.
Calvet și colab. a combinat rezultatele a 16 studii randomizate controlate care au comparat injecția de adrenalină diluată singură cu injecția urmată de o a doua modalitate și au arătat că tratamentul combinat a dus la reduceri substanțiale ale ratei sângerărilor recurente (reducerea riscului de la 18,4% la 10,6% ), chirurgie (de la 11,3% la 7,6%) și mortalitate (de la 5,1% la 2,6%).
Anchetatorii au comparat, de asemenea, studii cu sau fără endoscopii cu aspect secundar după inițial tratament endoscopic. Rebleeding a fost mai mare în grupul administrat numai cu injecție cu adrenalină decât în grupul de tratament combinat (15,7% vs. 11,4%).
Alte două metaanalize care au rezumat studiile monoterapiilor versus terapiile duale, de asemenea a concluzionat că ar trebui adăugată o a doua modalitate la tratamentul cu injecție.
Observația a sugerat că, dacă tratamentul combinat ar fi fost instituit la endoscopia index, o a doua endoscopie ar fi fost inutilă, astfel încât endoscopia de a doua vedere de rutină după endoscopia inițială hemostaza nu este recomandată.
O nouă aplicație endoscopică promițătoare este utilizarea unui compus chimic care, atunci când este pulverizat sub formă de nanopulberă pe sângerarea activă, poate duce la hemostază imediată, cu acoperirea ulcerului sângerând cu un strat de pulbere . Într-un studiu pilot efectuat pe 15 pacienți cu PUB activ tratați cu această nano-pulbere, hemostaza imediată a fost realizată la 93%, iar un pacient a avut sângerări recurente. Nu au fost raportate evenimente adverse în timpul urmăririi. Studii suplimentare cu acest produs sunt în curs.
Endoscopia timpurie (în termen de 24 de ore) în PUB are ca rezultat reducerea semnificativă a șederii spitalului și îmbunătățirea rezultatului. Terapia endoscopică duală, mai degrabă decât monoterapia, a dus la reduceri substanțiale ale ratei sângerărilor recurente, a intervențiilor chirurgicale și a mortalității.
Managementul postendoscopic
Farmacoterapia joacă un al doilea rol major în tratamentul PUB. IPP-urile pot fi administrate pe cale orală sau intravenoasă, în funcție de riscul de sângerare. bolul esomeprazol plus 8 mg / h perfuzie continuă timp de 72 de ore) a redus semnificativ sângerarea (5,9% față de 10,3%, P = 0,03) și necesitatea retratării endoscopice.
Rezultate similare au fost găsite prin meta-analiză; IPP-uri intravenoase cu doze mari după terapia endoscopică au redus semnificativ resângerarea, necesitatea intervenției chirurgicale și mortalitatea în comparație cu placebo / fără terapie.
IPP sunt recomandate timp de 6-8 săptămâni după UGIB și / sau tratamentul endoscopic al PUD pentru a permite vindecarea mucoasei.
Odată ce s-a realizat vindecarea mucoasei, cât de mult ar trebui să dureze utilizarea IPP este încă controversat.
Studiile au arătat că la pacienții care au PUD complicat prin sângerare, există este un risc de 33% de sângerare în 1-2 ani. În plus, există un risc de sângerare de 40% -50% în următorii 10 ani după episodul inițial de sângerare.
Studiile prospective randomizate au demonstrat un beneficiu pentru terapia de supresie a acidului pe termen lung în două setări: utilizatorii cronici de AINS și pacienții infectați cu H. pylori.
Se recomandă testarea H. pylori la toți pacienții cu PUB.
Acest lucru ar trebui să fie urmat de o terapie de eradicare pentru cei care sunt H . pylori-pozitiv, cu evaluarea ulterioară a efectului acestei terapii și reînnoirea tratamentului la cei la care eradicarea eșuează.
Se recomandă IPP-uri intravenoase continue cu doze mari la pacienții cu PUB și stigmate cu risc ridicat.
Sângerări continue și recurente
În ciuda terapiei endoscopice inițiale adecvate, UGIB recurent poate apărea la până la 24% dintre pacienții cu risc crescut.
Mortalitatea după o intervenție chirurgicală recuperarea în recentul audit național al Regatului Unit a fost de 29%.
Ulcerele mari localizate în duodenul bulbar posterior și o curbură mai mică a stomacului se pot eroda în artera gastroduodenală sau respectiv în artera gastrică stângă, care sunt predictive pentru tratamentul endoscopic. eșec.
Aceste ulcere apar adesea la pacienții vârstnici care prezintă o sângerare majoră în șoc și concentrații inițiale scăzute de hemoglobină.
Pacienții cu sângerări masive care nu răspund la endoscopie sunt adesea deplasați la tratamentul chirurgical.
Embolizarea angiografică este o alternativă atunci când expertiza sa este imediat disponibilă.
Loffroy și colab. rezultate sintetizate în zece serii de cazuri de 75 de pacienți tratați cu embolizare. Rata succesului clinic, a sângerării și a mortalității a fost de 75%, 25% și, respectiv, 25%.
În comparație retrospectivă a embolizării angiografice versus intervenții chirurgicale, la pacienții cu PUB care nu răspund la tratament endoscopic încercări hemostatice, embolizarea angiografică a fost asociată cu complicații reduse legate de tratament (20-54% față de 37-68%). Mortalitatea după oricare dintre tratamente a fost similară (3-30% vs. 14-30%).
Un studiu controlat randomizat a comparat intervenția chirurgicală cu tratamentul endoscopic suplimentar pentru resângerare. La 75% dintre acești pacienți, tratamentul endoscopic în continuare a dus la hemostază durabilă. Pacienții alocați aleatoriu la intervenție chirurgicală au avut mult mai multe complicații postoperatorii.
Cu toate acestea, o analiză sub-grup a sugerat că ulcerele mai mari de 2 cm și o sângerare majoră cu hipotensiune arterială au fost factori care au prezis eșecul în alte încercări endoscopice; astfel, la acești pacienți, intervenția chirurgicală sau embolizarea angiografică ar trebui să fie disponibilă imediat dacă eșuează tratamentul endoscopic repetat.
Un studiu recent sugerează că angioembolizarea transcateteră superselectivă, cu reembolizarea, dacă este necesar, este o modalitate eficientă de tratament de salvare pentru pacienții instabili hemodinamic cu hemoragie gastrointestinală activă și este o opțiune rezonabilă de management. Douăzeci la sută dintre pacienți vor eșua angioembolizarea superselectivă și vor necesita o intervenție suplimentară. Complicațiile ischemice sunt extrem de rare.
Pentru pacienții cu sângerări ulcerative intratabile, Schroeder și colab. din analiza bazei de date mari (ACS-NSQIP) s-a constatat că procedura chirurgicală de vagotomie / drenaj este asociată cu o mortalitate semnificativ mai mică decât doar cu simpla supraveghere a ulcerului local. În plus, aceștia sugerează că vagotomia / drenajul este preferată doar procedurilor locale pentru tratamentul chirurgical al pacienților cu boală sângerantă cu ulcer peptic care necesită o intervenție de urgență pentru ulcerele sângerătoare intractabile. dovezi ale sângerării în curs de desfășurare +/− instabilitate hemodinamică. Este posibil ca chirurgul să nu știe preoperator de unde provine sângerarea, iar ghidarea endoscopică intraoperatorie poate fi utilă. Un retractor care ridică sternul ar putea fi necesar (așa-numitul retractor Goligher de ridicare a sternului) și uneori este necesar pentru a exciza xifisterul. Apoi, după dezactivarea splinei, esofagul trebuie lipit cu bandă pentru a permite controlul stomacului. În cazul sângerării ulcerului gastric (GU), gastrotomia anterioară poate fi efectuată cu ușurință. În cazul sângerării ulcerului duodenal (DU) ar putea fi necesar să se efectueze o duodenotomie și să se deschidă pe D1 și pilor, longitudinal. posibilitatea apariției neoplasmelor.Majoritatea UD-urilor care ajung la intervenția chirurgicală pentru sângerări persistente sunt de obicei leziuni mari și posterioare, iar sângerarea este adesea de la artera gastro-duodenală. Prin duodenotomie, vasul care sângerează poate fi văzut pe podeaua ulcerului și poate fi supravegheat rapid; apoi duodenotomia este închisă în mod normal cu suturi orizontale pentru a evita stenoza și fără a fi nevoie de piloroplastie de rutină.
Poate fi necesară o rezecție Billoth-1 cu gastrectomie distală dacă D1 este complet spulberat de un ulcer duodenal mare.
Hemostaza chirurgicală sau embolizarea angiografică (acolo unde sunt disponibile) trebuie efectuate numai după eșec endoscopic.
Chirurgia deschisă este recomandată atunci când tratamentele endoscopice au eșuat și există dovezi ale sângerării în curs de desfășurare +/− instabilitate hemodinamică.
Sângerarea ulcerului peptic la pacienții care primesc terapie antitrombotică
Pacienții tratați cu antiplachete sau terapie anticoagulantă cu UGIB acut reprezintă o provocare majoră și trebuie gestionate individual și în cel mai bun mod tratarea pacienților cu medicamente antitrombotice cu UGIB acut este o provocare clinică.
Acești pacienți prezintă, desigur, un risc crescut de tromboembolism din cauza bolii cardiovasculare care stau la baza lor.
Cu toate acestea, întreruperea tratamentului anti- terapia trombotică poate fi necesară pentru a controla sângerarea sau pentru a preveni sângerarea.
Este necesară o evaluare multidisciplinară și individualizată pentru a decide fie oprirea, fie reluarea antitrombotică, echilibrând riscul tromboembolic cu riscul de sângerare.
Într-un studiu randomizat de tratament cu aspirină continuă versus întreruptă la pacienți cu PUB și riscuri cardiotrombotice ridicate, cei care au primit aspirină continuă au avut un risc crescut de două ori de sângerări recurente precoce (10,3% față de 5,4% în ziua 30 ), dar un risc de zece ori mai redus de mortalitate (1,3% față de 10,3% la 8 săptămâni) în comparație cu cele rămase fără aspirină.
La pacienții cu risc scăzut de sângerare recurentă, aspirina poate fi reluată dimineața după sângerare.
Efectul antiplachetar al aspirinei durează aproximativ 5 zile și riscul de sângerare recurentă precoce este ridicat în primele 3 zile; astfel, la pacienții cardiovasculari cu risc crescut, ar putea fi rezonabil să reluați aspirina în a patra zi după sângerare pentru a minimiza atât riscurile sângerării, cât și riscurile trombotice.
Pacienții tratați cu dublu antiagregant (de exemplu aspirant și clopidogrel), mai ales după plasarea recentă a stentelor coronare care eluează medicamente prezintă un risc crescut de tromboză. La pacienții cu risc scăzut de sângerare recurentă, tratamentul antiplachetar dublu trebuie continuat.
La cei cu risc crescut, trebuie evitată încetarea ambelor medicamente antiplachetare, având în vedere riscul foarte mare de ocluzie a stentului.
La pacienții cu risc crescut, după controlul endoscopic al sângerării, se recomandă perfuzia cu IPP cu doze mari și reținerea temporară a clopidogrelului.
Reluarea timpurie a clopidogrelului trebuie luată în considerare la pacienții care au avut plasarea stentului în 4 săptămâni, boala tulpinii principale stângi și disecția cunoscută a arterei coronare.
Sângerarea gastro-intestinală majoră este adesea asociată cu terapia anticoagulantă.
Se recomandă corectarea rapidă a coagulopatiei.
Vitamina K intravenoasă va inversa coagulopatia datorată warfarinei, dar efectul său complet poate dura până la 24 de ore.
Complexul de protrombină concentrează rapid coagulopatia inversă și acest tratament este preferat față de plasma proaspătă congelată, în special la pacienții cu insuficiență cardiacă și renală care tolerează prost supraîncărcarea cu lichide.
Dacă s-a prescris terapia anticoagulantă, există o mare probabilitate ca acești pacienți să prezinte un risc ridicat de tromboză; tratamentul cu heparină cu greutate moleculară mică sau nefracționată trebuie luat în considerare în aproape toate cazurile. Cu toate acestea, tratamentul cu heparină nefracționată în stadiul inițial poate fi controlat mai ușor decât heparina cu greutate moleculară mică.
Sângerarea la pacienții tratați cu noi anticoagulante orale (NOAC), care includ dabigatran, rivaroxaban, apixaban și edoxaban , reprezintă o provocare extremă. În prezent, nu există antidot pentru a inversa efectele acestor medicamente. Antidoturile specifice pentru inversarea efectului anticoagulant al acestor medicamente, cum ar fi anticorpii monoclonali împotriva inhibitorului direct de trombină dabigatran sau analogul Xa recombinant în cazul inhibitorilor factorului Xa, sunt încă investigați în studiile clinice timpurii. În anumite situații, ca în cazul unei intervenții chirurgicale de urgență sau a unei sângerări majore care pun viața în pericol, este necesară o strategie de inversare rapidă. S-au sugerat mai mulți agenți prohemostatici nespecifici sau factori de coagulare ca potențiali candidați pentru inversarea NOAC. Concentratul de complex de protrombină activat pare promițător pentru inversarea dabigatranului, în timp ce concentratele de complex de protrombină neactivate au potențial pentru inversarea anti-factorului Xa. În astfel de cazuri, se recomandă consultarea între specialiștii în îngrijiri critice, hematolog și nefrologi.
Acest articol conține materiale multimedia online suplimentare.