Femeia de vârstă mijlocie de pe căsuță a tremurat, s-a oprit și apoi sa scuturat din nou. Părea că o alarmă internă nu se va opri.
„Sunt destul de în formă”, Kelly și-a cerut scuze pe jumătate din dinți clătinând. ”Chiar și-a urmat liniile directoare și mi-a făcut astăzi colonoscopia înainte de ziua mea. Dar se pare că nu mă pot opri din tremur. ”
În nota de triaj a asistentei se scria:„ Scuturări, frisoane, greață și palpitații în timp ce vă aflați într-un avion astăzi ”. Minunat, nespecific, m-am gândit.
Ritmul cardiac al lui Kelly a crescut cu 120 de bătăi pe minut, ceea ce este anormal de rapid, dar tensiunea și temperatura ei au fost OK. În ceea ce privește istoricul medical, a luat doar o statină zilnică. pentru colesterol. Într-adevăr, ea era într-o formă bună.
„Ce ai mâncat în avion?” Am întrebat.
Regula nr. 1 pentru studenții mei la medicină este: „Nu întrebați niciodată ce au mâncat”. Oamenii au mâncat întotdeauna ceva, ceea ce face ca ultima masă să fie prea invitată la un suspect pentru noi simptome. Un accident de multă vreme a fost să creadă un pacient când m-a asigurat: „Arsurile la stomac provin de la acel sandwich din carne de porc, doc.” Era inima ei în regulă – ca în atac, nu în arsură.
Dar avioanele și navele pot incuba norovirusuri rapide și toxine bacteriene care dezlănțuie mizeriile otrăvirii alimentare.
” Doar niște biscuiți „, a răspuns ea.” Medicul GI mi-a spus să mănânc ușor după colonoscopie. ”
Am apăsat pe abdomenul ei. „Cum te simți asta?” Am întrebat.
Temuta (dar rară) complicație a colonoscopiei este perforația. Peritoneul învelește intestinele într-un strat dublu; gândiți-vă la intestinele înfășurate într-o pungă subțire de celofan lubrifiată care le permite să alunece ușor Dar împingeți o gaură în colon și conținutul care scapă – bacterii, sucuri digestive sau chiar sânge – se varsă în spațiul dintre aceste straturi, provocând durerea aproape instantanee a peritonitei.
„Când mă împingi în jos pe burtă, nu e prea rău ”, a răspuns ea. „Crampele s-au lovit la jumătatea zborului. La hotel am avut dureri de cap, degetele mele au început să mă furnică și inima îmi curgea până la punctul în care am crezut că am să leșin. Eram atât de însetat. Nu s-a îmbunătățit, așa că Am chemat o ambulanță. ”
„ Cu cât timp înainte de zbor a fost colonoscopia? ”
„ Aproximativ trei ore. ”
„ Au făcut vreo biopsie ? ” Biopsiile, în mod previzibil, cresc șansele unei perforații.
„Nu. Medicul meu a spus că este în regulă să zboare.”
O persoană perfect sănătoasă urcă într-un avion la trei ore după o colonoscopie. La jumătatea zborului simte frisoane și greață, dar nu are vărsături, diaree sau febră. A fost o perforație de la colonoscopie? Un bug plan rapid în mișcare? Altceva complet?
Este acesta un Excesul de reacție?
Examenul abdominal benign al lui Kelly nu a sugerat nimic atât de grav ca perforarea. O radiografie rapidă nu a arătat aer sub diafragmă, excluzând efectiv acest lucru. Dar tremurând frisoane – rigori – au sugerat bacterii în fluxul sanguin, chiar și fără febră. O rigoare este o rigoare, mi-am spus. Intrând comenzi pentru hemoculturi, analiza urinei și o panoplie de alte teste, am aruncat o privire spre monitorul cardiac, ceea ce mi-a amintit că ritmul cardiac al lui Kelly nu coborâse. măsură bună, au intrat și comenzile pentru o doză intravenoasă de antibiotic cu spectru larg și doi litri de soluție salină. În ciuda scopului, pneumonia sau o infecție renală poate începe oricând dorește.
O oră mai târziu, Alison, medicul din tura de noapte, mi-a luat decizia. Până atunci, numărul de celule albe al Kelly și acidul lactic (ambii markeri pentru infecție) erau normale. Analiza urinei și radiografia toracică au fost, de asemenea, curate.
„Femeie sănătoasă”, i-am spus colegului meu, apoi am recapitulat povestea.
„Vedeți pe ce cale merg simptomele ei și poate admite pentru sepsis sau bacteriemie dacă nu există nicio îmbunătățire? ” a întrebat ea.
„Sună rezonabil”, am spus eu ezitant. „Până acum, nu există nicio sursă infecțioasă. La naiba, până acum, fără febră. S-ar putea să exclud asta. ”
„ Nu-ți fă griji. O să fiu cu ochii pe ea ”, m-a liniștit Alison.
Lucrurile au devenit interesante imediat după ce am plecat. După cum povestea Alison a doua zi, temperatura lui Kelly a crescut până la 103. Apoi a început să se plângă de dureri abdominale inferioare „asemănătoare gazelor”. La examenul repetat, a existat o oarecare sensibilitate sub butonul buric de ambele părți. Având în vedere noua creștere a febrei, Alison a decis să o admită pe Kelly la serviciul de medicină internă pentru a continua antibioticele până când hemoculturile s-au incubat timp de 48 de ore. De asemenea, ea a comandat o scanare CAT pentru a investiga durerea abdominală care se înrăutățește.
„Băiețule, am fost surprins când a revenit pozitiv”, a spus Alison.
Un flutur de frică a zburat prin mine . „Pentru ce? Perforare? ”
„ Nu. Apendicită. ”
„ Ce? ” Am bâlbâit. „Asta are sens zero. Frisoane tremurătoare, posibilă bacteremie, înainte ca ea să simtă dureri de burtă?”
„CT nu minte”, a spus ea.
Nu este în mod obișnuit apendicita opereaza. Generații de studenți la medicină își amintesc cum își scoate trucul clasic: durerea începe în jurul buricului.Apoi, ore mai târziu, pare să migreze spre abdomenul inferior drept.
În realitate, nu există migrație. Durerea inițială provine din apendicele care încearcă să explodeze.
Agățat de cecum, de unde începe colonul, apendicele este un tub gol care secretă o cantitate echitabilă de mucus. Înfundați acel tub și începe să se umfle. Această dilatare declanșează apoi un semnal primitiv de durere intestinală perceput în jurul buricului. Pe măsură ce umflarea crește, aportul de sânge este întrerupt, bacteriile rezidente încalcă mucoasa intestinală și inflamația se instalează. Fibrele de durere locale se aprind în peretele abdominal, făcând să pară că durerea a migrat. Apendicele izbucnește în cele din urmă, eliberând puroi și bacterii în cavitatea abdominală și, de acolo, în fluxul sanguin. Dacă ajunge atât de departe, ai mari probleme. Dar durează ceva.
Pompat cu CO2
Mai târziu în acea zi, m-am oprit să-l întreb pe prietenul meu Forrest Manheimer, un gastroenterolog de talie mondială.
„Le spun oamenilor să nu zboare în aceeași zi”, a spus el. „Pompăm colonul plin de dioxid de carbon pentru a vizualiza mai bine pliurile sale cu scopul. Deci ești deja umflat, apoi te umfli mai mult când urci. Acum, segmente de colon suflă de două până la trei ori diametrul lor normal. Dacă există o pată slabă în urma unei biopsii, aveți o problemă.
„Suntem cu toții obișnuiți să ne urce urechile”, a spus el. „Acesta este un pop pe care chiar nu-l doriți”.
„Dar ea nu a perforat. Crezi că inflația a declanșat apendicele?” L-am întrebat.
El a zâmbit. „Te face să te întrebi.”
La altitudine de croazieră – 35.000 de picioare – avioanele comerciale se presurizează la echivalentul a 6.000 până la 8.000 de picioare deasupra nivelului mării. Dacă v-ați întrebat vreodată de ce sacii de jetoane umflă în zboruri, legea lui Boyle (care spune că volumul unui gaz este invers proporțional cu presiunea) prezice că aerul din jurul acestor Cheetos se va extinde cu aproximativ o treime.
Iată ce cred că i s-a întâmplat lui Kelly: Distinsă cu dioxid de carbon, colonul ei a sechestrat buzunare de gaz în jurul cecului. Cecul umplut cu dioxid de carbon s-a ridicat apoi la echivalentul a 8000 de picioare deasupra nivelului mării și s-a dilatat și mai mult, balonând apendicele împreună cu acesta. Întinderea bruscă a deschis lacrimi în pereții mucoasei apendicelui mai largi și mai adânci decât cu umflarea „naturală”, pompând bacteriile chiar în sânge. Toxinele bacteriene au aprins rigorile, greața și palpitațiile pe care Kelly le-a simțit în zbor. Între timp, apendicele începea călătoria sa către peritonită și perforație.
Chirurgii noștri au îndepărtat apendicele lui Kelly. Din fericire, nu se perforase. A doua zi, hemoculturile au devenit pozitive rapid, dovedind că un bolus mare de bacterii din colon trebuie să fi izbucnit în sângele ei.
Legea lui Boyle mi-a aruncat certitudinile la nivelul mării. Bacteriile din sânge în apendicita timpurie sunt atât de neobișnuite încât rareori ne deranjăm să trimitem hemoculturi. În mod normal, este o complicație târzie. ne este un apendice complet cu un mecanism de autodistrugere – dar poate că ne revine pentru că nu am anticipat două puncte gazoase, cu jet-set.