Riscurile financiare pe care furnizorii le acceptă în capitație sunt riscuri tradiționale de asigurare. Veniturile furnizorului sunt fixe și fiecare pacient înscris face o cerere împotriva resurselor complete ale furnizorului. În schimbul plății fixe, medicii devin, în esență, clienții înscriși „asigurători, care își rezolvă revendicările pacienților” la punctul de îngrijire și își asumă responsabilitatea pentru costurile necunoscute viitoare ale asistenței medicale. Furnizorii mari tind să gestioneze riscul mai bine decât furnizorii mai mici, deoarece sunt mai bine pregătiți pentru variațiile cererii și costurilor serviciilor, dar chiar și furnizorii mari sunt administratori de risc ineficienți în comparație cu asigurătorii mari. Furnizorii tind să fie mici în comparație cu asigurătorii și deci seamănă mai mult cu consumatorii individuali, ale căror costuri anuale ca procent din fluxul lor de numerar anual variază mult mai mult decât cele ale asigurătorilor mari. De exemplu, un program de îngrijire a ochilor cu majuscule pentru 25.000 de pacienți este mai viabil decât un program de ochi cu majuscule pentru 10.000 de pacienți. Cu cât numărul pacienților este mai mic, cu atât variația costurilor anuale este mai mare și este mai probabil ca costurile să depășească resursele furnizorului. În portofoliile de capitalizare foarte mici, un număr mic de pacienți costisitori pot afecta în mod dramatic costurile generale ale unui furnizor și pot crește riscul de insolvență al furnizorului.
Medicii și alți furnizori de servicii medicale nu au necesarul actuarial, de subscriere. , abilități de contabilitate și finanțe pentru gestionarea riscului asigurărilor, dar cea mai gravă problemă a lor este variația mai mare a estimărilor lor despre costul mediu al pacientului, ceea ce îi lasă în dezavantaj financiar în comparație cu asigurătorii ale căror estimări sunt mult mai exacte. Deoarece riscurile lor sunt o funcție a dimensiunii portofoliului, furnizorii își pot reduce riscurile doar prin creșterea numărului de pacienți pe care îi transportă pe listele lor, dar ineficiența lor față de cea a asigurătorilor „este mult mai mare decât poate fi atenuată de aceste creșteri. să gestioneze riscul la fel de eficient ca un asigurător, un furnizor ar trebui să își asume 100% din portofoliul asigurătorului. HMO-urile și asigurătorii își gestionează costurile mai bine decât furnizorii de asistență medicală care își asumă riscul și nu pot efectua plăți de capitalizare ajustate la risc fără a sacrifica profitabilitatea. Entitățile care transferă riscuri vor încheia astfel de acorduri numai dacă pot menține nivelurile de profit pe care le realizează prin păstrarea riscurilor.
ReinsuranceEdit
Furnizorii nu își pot permite reasigurarea, ceea ce ar epuiza în continuare inadecvarea plăți prin capitație, întrucât costurile, cheltuielile, profiturile și riscurile de pierdere așteptate ale reasigurătorului trebuie plătite de furnizori. Scopul reasigurării este de a descărca riscul și recompensa reasigurătorului în schimbul unor rezultate operaționale mai stabile, dar furnizorul ” Costurile suplimentare fac acest lucru impracticabil. Reasigurarea presupune că entitățile care transferă riscul de asigurare nu creează ineficiențe atunci când transferă riscurile asigurării către furnizori.
Fără ineficiențe induse, furnizorii ar putea transfera o parte din primele lor de risc reasigurătorilor, dar primele pe care furnizorii ar trebui să le primească ar depăși primele pe care entitățile care transferă riscurile le-ar putea percepe pe piețele de asigurări competitive. Reasigurătorii sunt atenți la contractarea cu medicii, deoarece consideră că, dacă furnizorii cred că pot încasa mai mult decât plătesc în prime, ar tinde să revină la aceleași excese încurajate de sistemele de plată a taxelor pentru servicii.