Fiziopatologie
Orice proces patologic care duce la secreția neinhibată a acidului gastric va duce la boala ulcerului peptic. Mai multe dintre aceste procese patologice se datorează secreției neinhibate de acid gastric mediată de gastrină.
Gastrita cu Helicobacter pylori este asociată cu niveluri crescute de gastrină, probabil secundare reducerii somatostatinei care secretă celulele D și dereglarea ulterioară a gastrinei secreția de către celulele G. Acest dezechilibru duce la scăderea pH-ului, care, prin urmare, copleșește apărarea mucoasei gastrice, ducând deseori la deteriorarea mucoasei gastrice și la formarea de ulcere peptice. de celule G rezultând hipergastrinemie. Nodurile hiperplazice difuze găsite în mucoasa gastrică a pacienților cu anemie pernicioasă pot fi atribuite efectului trofic al gastrinei asupra celulelor endocrine gastrice.
Încetarea tratamentului cu inhibitori ai pompei de protoni (PPI) de către pacienții care au fost în tratament terapia cronică cu IPP duce adesea la gastrită refractară. Acest lucru se datorează unei creșteri paradoxale a gastrinei ca răspuns la inhibarea H / K ATPaza de către IPP. După încetarea terapiei cu IPP, ATPaza H / K neinhibată devine hiperactivă în prezența nivelurilor crescute de gastrină care duc la gastrită. Din fericire, această gastrită refractară se auto-rezolvă, deoarece nivelurile de gastrină vor reveni la normal odată cu încetarea continuă a terapiei cu IPP.
Datorită efectului trofic al gastrinei, nivelurile crescute de gastrină la pacienții tratați cu IPP cronică ridică, de asemenea, îngrijorare. pentru potențarea cancerului gastric. Nivelurile cronice crescute de gastrină atrag, de asemenea, îngrijorare datorită efectului trofic al gastrinei și asocierii acesteia cu cancerele gastro-intestinale. Receptorii CCKB sunt suprareglementați în cancerul gastric, iar studiile in vitro au demonstrat capacitatea gastrinei de a spori proliferarea liniilor celulare de cancer gastric uman, precum și a liniilor celulare de cancer de colon. Mai mult, gastrina a prezentat caracteristici angiogene și anti-apoptotice în cadrul mai multor afecțiuni maligne, inclusiv cancer gastric. Nivelurile crescute de gastrină au fost, de asemenea, asociate cu dezvoltarea tumorilor carcinoide gastrice care apar din celulele gastrice ECL. În aceste tipuri de cancere gastrice pozitive la receptorii CCKB și tumorile carcinoide gastrice, medicamentele terapeutice precum lorglumida și devazepida, care vizează receptorii CCKB, pot fi substanțial benefice. De asemenea, tumorile carcinoide gastrice sunt asociate cu scăderea nivelului seric al vitaminei B12. Prin urmare, nivelul seric al vitaminei B12 trebuie monitorizat la toți pacienții tratați cu IPP cronică. Cu toate acestea, este nevoie de multă muncă suplimentară pentru a defini strategiile care vizează receptorii gastrinei-CCK ca țintă terapeutică.
Sindromul Zollinger-Ellison (ZES) se caracterizează prin prezența unui gastrinom, hipersecreție de acid gastric, ulcere peptice și diaree secretorie. Un gastrinom este o tumoare neuroendocrină care secretă gastrină nereglementată (NET). Biopsia tumorii va dezvălui tipare histologice tipice NET care se colorează pozitiv pentru cromogranina A, sinaptofizina și gastrina. Secreția neregulată a gastrinei de către gastrinoame duce la hiperstimulare și hiperplazie a celulelor parietale ale mucoasei gastrice și a celulelor ECL. Hiperplazia și hiperactivitatea acestor celule duc la secreția excesivă de acid gastric în stomac. Acidul gastric ulterior copleșește mecanismele de apărare ale mucoasei gastrice cauzând ulcerarea stomacului și a duodenului.
ZES este confirmat de prezența unei concentrații crescute de gastrină plasmică la jeun cu mult mai mult de 100 pg / ml în asociere cu secreție de acid gastric bazal crescută și / sau pH gastric scăzut sub 2,0. Un alt test util pentru confirmarea diagnosticului este testul de stimulare a secretinei care poate duce la o creștere a gastrinei la peste 120 pg / ml peste bazal. Secretina este un hormon peptidic produs în celulele S ale duodenului ca răspuns la aciditate și eliberat în sânge pentru a afecta mai multe organe precum stomacul, pancreasul și ficatul. În stomac, secretina funcționează pentru a inhiba eliberarea acidului gastric din celulele parietale. În pancreas, secretina declanșează eliberarea de bicarbonat din celulele ductale. În ficat, declanșează eliberarea bilei, care funcționează pentru a descompune grăsimile dietetice. Un nivel normal de gastrină serică de post exclude practic ZES. 70% până la 75% din gastrinoame sunt sporadice; cu toate acestea, 25% până la 30% din aceste tumori sunt asociate cu neoplazia multiplă endocrină de tip 1 (MEN1). La pacienții cu neoplazie endocrină multiplă de tip I (MEN1), o tulburare autosomală dominantă, există o grupare a tumorilor hipofizare, paratiroidă și pancreatică.Pacienții diagnosticați pentru gastrinom trebuie evaluați pentru simptomele MEN1 întrebând despre istoricul familial, simptomele hiperparatiroidismului (hipercalcemie, nefrolitiaza) sau simptomele tumorilor hipofizare (cel mai frecvent un prolactinom care provoacă galactoree la femei în timp ce cefaleea și hemianopia bitemporală la bărbați). Laboratoarele trebuie efectuate pentru a măsura calciu seric, hormon paratiroidian și prolactină. În loc de gastrinom, se pot prezenta și cu insulinom (simptome de hipoglicemie), glucagonome (eritem migrator necrozant (NME), diabet, scădere în greutate, anemie) sau ViPoma (diaree apoasă, hipokaliemie, hipoclorhidrie). Sunt disponibile modalități multiple de imagistică pentru a delimita tumora, inclusiv CT, RMN, scintigrafie cu receptorul somatostatinei. Pacienții diagnosticați pentru gastrinom trebuie evaluați pentru MEN1 în ceea ce privește istoricul familial, istoricul hipercalcemiei, nefrolitiaza sau tumorile hipofizare, iar laboratoarele trebuie efectuate pentru a măsura calciu seric, hormon paratiroidian și prolactină.
Este esențial să gestionăm simptomele asociate cu niveluri crescute de gastrină, în special ulcerația peptică. Chirurgia este singura terapie curativă pentru gastrinoame. Este recomandat la pacienții cu gastrinoame sporadice nemetastatice sau gastrinoame asociate cu MEN1 cu un diametru mai mare de 2 cm. Mai exact, excizia / enucleația gastrinoamelor pancreatice este eficientă, în timp ce gastrinoamele duodenale necesită adesea duodenectomie, deoarece există de obicei tumori duodenale multiple. Chirurgia nu este recomandată în gastrinoamele asociate MEN1 cu diametrul mai mic de 2 cm, deoarece intervenția chirurgicală este rareori curativă în prezența MEN1.
Terapia non-chirurgicală pentru ZES se bazează pe tratamentul simptomelor și pe prevenirea complicațiilor secundare la ulcerul peptic. Inhibitorii pompei de protoni (PPI) sunt terapie medicală de primă linie, deoarece scad direct secreția de acid gastric în stomac, reducând astfel capacitatea acidului gastric de a copleși apărarea mucoasei și prevenind apariția ulcerului peptic. Un studiu prospectiv inițial al pacienților cu gastrinom refractiv la terapia cu blocant H2, simptomele au fost rezolvate la 23 din cei 29 de pacienți în total. Datorită succesului ridicat în gestionarea acestor pacienți cu IPP, intervenția chirurgicală nu mai este necesară pentru a gestiona hipersecreția acidului gastric.