Bookshelf (Română)

Science Science

Orice constrânge un orificiu , orice dilată o cavitate, orice stabilește un orificiu sau o cavitate în care nu va exista, va perturba fluxul uniform de sânge și va produce vibrații și un murmur.

—Samuel Jones Gee (1839–1911)

Interpretarea sunetelor vasculare în orice locație anatomică necesită o înțelegere de bază a hemodinamicii vasculare. Un bruit arterial implică, de obicei, stenoză la nivelul sau în proximitatea locului de auscultație. Cu toate acestea, obstrucția foarte severă nu poate manifesta bruit; dimpotrivă, vânătăile pot fi auzite pe arterele normale neincluse în anumite circumstanțe cu flux mare. Deoarece un bruit poate fi auscultat direct peste o stenoză sau distal în direcția jetului de sânge care produce vibrațiile, este important să urmăriți proximal audibilitatea unui sunet arterial pentru a determina locul anatomic exact al perturbării fluxului.

Relațiile intraarteriale presiune / flux sunt aproximate după cum urmează:

În majoritatea paturilor vasculare regionale, rezistența artera axială principală este destul de scăzută în comparație cu rezistența arteriolară periferică. Prin urmare, tonul arteriolar distal este determinantul principal al presiunii și al debitului. De exemplu, în timpul exercițiului extremității, apare vasodilatația arteriolară, scăzând semnificativ rezistența și crescând imediat fluxul sanguin al membrelor, în timp ce presiunea rămâne relativ constantă. Cu exerciții prelungite, fluxul sanguin al extremităților poate crește de 6 până la 10 ori peste nivelurile de odihnă. Cu toate acestea, pe măsură ce stenoza arterială crește, rezistența la locul stenozei își asumă treptat mai multă importanță. Când stenoza devine foarte severă, vasodilatația periferică arteriolară indusă de efort nu poate produce o creștere a debitului, iar apoi se dezvoltă un gradient de presiune de-a lungul leziunii stenotice. Stenoza „critică”, care modifică substanțial presiunea și fluxul peste o ocluzie, nu apare până când zona secțiunii transversale a unei artere este redusă cu mai mult de 70%. Această reducere a secțiunii transversale corespunde unei reduceri cu 50% a diametrului lumenului. Ulterior, amploarea gradientului de presiune depinde de întinderea leziunii fixe, dacă toți ceilalți factori rămân constanți.

Pentru orice flux stenotic instantaneu:

Pe măsură ce stenoza crește, prin urmare, energia potențială (presiunea) proximală a stenozei se transformă în creșterea energiei cinetice (viteza) în stenoză. Odată cu creșterea vitezei de curgere, fluxul laminar printr-o stenoză se schimbă în cele din urmă în flux turbulent, producând vibrații și bruit. Astfel, viteza prin segmentul stenotic și caracterul ulterior al bruitului depind de gradul de stenoză și de gradientul de presiune rezultat. Dacă este luat în considerare doar gradul de stenoză, calitatea auscultatorie și calendarul bruitului rezultat urmează direct. Un bruit sistolic timpuriu moale este observat cu un diametru lumen de 50%. Pe măsură ce obstrucția crește la 60%, fructul devine puternic, mai intens și holosistolic. La o reducere a diametrului de 70 până la 80%, un gradient de presiune poate rămâne chiar și în timpul diastolei, iar bruitul este auscultat atât în sistolă, cât și în diastola timpurie. Ocluzia completă sau chiar stenoza foarte severă pot determina diminuarea și dispariția unui bruit atunci când turbulența fluxului sanguin nu este suficientă pentru a provoca vibrații sonore.

Factorii extrastenotici suplimentari care operează în majoritatea paturilor vasculare regionale modifică fluxul și presiunea și caracteristicile bruitului pentru orice leziune stenotică fixă. Acești factori pot fi împărțiți în patru categorii: factori de intrare, factori de ramură laterală, dezvoltarea navei colaterale și factori de ieșire (Figura 18.4). Prezența sau absența acestor variabile poate afecta caracteristicile bruit și adesea poate fi modificată în scopuri de diagnostic. Din punct de vedere diagnostic, manevrele care accentuează sau localizează vânătăile sunt utile în timpul examinării fizice. Conștientizarea tuturor factorilor care influențează presiunea și fluxul peste o stenoză permite astfel estimarea gradului și / sau localizării acelei stenoze.

Factorii de intrare care imită stenoza de grad înalt într-un anumit segment arterial includ stări de debit cardiac ridicat. Condițiile de producție ridicată pot produce vânătăi chiar și în arterele non-stenotice normale.

În a doua categorie (factori de ramură laterală), compresia ramurilor laterale arteriale ar trebui să mărească un bruit în artera principală și să diminueze o bruit de ramură laterală , în timp ce mărirea fluxului printr-o ramură laterală ar avea efectul opus.Acest concept este aplicabil în special pentru evaluarea vânătăilor arterei carotide.

Amploarea circulației colaterale în jurul unei stenoze critice influențează caracteristicile unui bruit. De exemplu, cu stenoza internă a arterei carotide, formarea colaterală este de obicei limitată, iar caracterul și momentul unui bruit se corelează destul de strâns cu gradul de stenoză. În contrast, în extremitatea inferioară, circulația colaterală extinsă se poate dezvolta în jurul unei stenoze, modificând astfel gradientul peste stenoză și ascunzând gradul de îngustare.

Factorii de ieșire sunt adesea importanți în auscultația vasculară. Vasodilatația arteriolară cauzată de exercițiile regionale este valoroasă pentru accentuarea vânătăilor la nivelul extremităților.

Aceste principii se aplică direct la auscultarea vaselor craniene, cervicale și supraclaviculare. Arterele arcului aortic sunt un loc comun al leziunilor aterosclerotice, dintre care 80% apar la bifurcația arterelor carotide comune. Detectarea leziunilor carotide interne este evident importantă, dar 10% dintre vânătăile carotide provin din arterele carotide externe, reprezentând un risc redus de accident vascular cerebral ulterior. sau localizați un fruct carotid. După auscultarea carotidă în repaus, examinatorul comprimă arterele superficiale temporale și faciale care decurg din artera carotidă externă ipsilaterală (Figura 18.2). Un bruit carotid intern poate deveni mai tare și mai lung, în timp ce un bruit carotid extern devine, în general, vizibil mai scurt și mai moale odată cu compresia.

Factorii de ieșire carotidă interni pot fi modificați în timpul auscultației cervicale. Dioxidul de carbon este un puternic vasodilatator al vaselor cerebrale normale. Menținerea respirației ridică tensiunea arterială a dioxidului de carbon, determinând dilatarea activă a arteriolelor cerebrale și mărind fluxul de sânge prin arteriolele intracerebrale. Respectarea respirației cauzează în mod obișnuit o creștere cu 30% a intensității bruitului carotidian intern, în timp ce o scădere apare în suflurile carotide externe. Ieșirea internă carotidă crește, de asemenea, odată cu comprimarea atentă a arterei carotide comune contralaterale în timpul auscultației. Această compresie scade fluxul prin cercul lui Willis, cu intensificarea și prelungirea unui fruct carotid intern și diminuarea unui murmur carotid extern (a se vedea Tabelul 18.1 pentru rezumat).

Fistulele și malformațiile artenovenioase șunt volume mari de sângele la curgerea rapidă a arterelor de înaltă presiune în venele de joasă presiune, producând un murmur continuu cu accentuare sistolică.

Turbulența zumzetului venos, auzit peste venele jugulare interne, este cauzată de efectele combinate de greutate asupra fluxului sanguin și compresie parțială a venei jugulare interne prin procesul transversal al atlasului. Acest zumzet apare mai frecvent pe partea dreaptă, parțial pentru că venele jugulare interne și veninoase drepte oferă acces scurt și drept la vena cavă superioară, crescând astfel viteza de curgere în returul venos jugular drept. O manevră Valsalva, compresia manuală a venei jugulare interne și poziția culcată reduc toate fluxul venos și anulează acest sunet. În schimb, condiții precum postura verticală, umplerea atrială rapidă (diastola) și inspirația cresc fluxul venos jugular și accentuează un zumzet venos. stenoză într-o arteră subclaviană. Exercițiul local al unei extremități furnizate de o arteră stenotică ar trebui să mărească fluxul periferic, producând o turbulență stenotică mai mare și mărind bruitul. În schimb, compresia ipsilaterală a arterei radiale, care scade debitul subclavian, ar trebui să scurteze sau să anuleze un murmur subclavian. div id = „d017f1aa51”>

Tipul de bruit Respirarea respirației Compresia arterelor ipsilaterale superficiale temporale și faciale Compresie a arterei carotide comune contralaterale Fruit carotid intern Bruit carotid extern ↓ ↓ ↓