Technique
Tehnica de evaluare a pacientului cu un nivel modificat de conștiință poate fi împărțită în trei faze. Primul este de a determina nivelul conștiinței în sine. Al doilea este evaluarea pacientului, căutând cu atenție indicii cu privire la cauza confuziei sau a comei. În al treilea rând este prezența sau absența focalității tulburării, atât în ceea ce privește nivelul de disfuncție în cadrul neuraxisului rostrocaudal, cât și implicarea specifică a structurilor corticale sau ale trunchiului cerebral.
După ce medicul se asigură că nu există o viață imediată- dacă există o amenințare de urgență, cum ar fi obstrucția căilor respiratorii sau șoc, examinarea începe cu observarea pacientului. Care este poziția pacientului? Pacientul are una sau mai multe extremități poziționate într-o manieră neobișnuită, ceea ce ar putea sugera paralizie sau spasticitate? Sunt ochii deschiși sau închiși? Persoana vă recunoaște prezența sau nu este conștientă de aceasta? Dacă pacientul este alert, recunoaște prezența examinatorului, pare bine orientat către timp și loc și nu este confuz la întrebări generale, atunci nivelul de conștiință ar fi considerat normal. Astfel, se poate avea un nivel normal de conștiință, totuși să aibă o capacitate intelectuală subnormală, să aibă un deficit neurologic focal, cum ar fi o afazie sau hemipareză, sau să prezinte un conținut de gândire anormal, cum ar fi un pacient schizofrenic.
Numele este apelat pe un ton normal al vocii sau dacă, în timpul unei încercări de conversație simplă, se observă că persoana este confuză, somnolentă sau indiferentă, există un nivel anormal de conștiință. Persoanele care răspund cu recunoaștere atunci când numele se numește și nu intră în somn atunci când este lăsat netulburat, se poate spune că se află într-o comă de gradul I. Dacă modificarea nivelului de conștiință este mai severă, astfel încât persoana să cadă în somn atunci când nu este deranjată și este excitată numai atunci când un știft este lovit ușor peste peretele toracic, gradul de comă este II. Această categorie include, de asemenea, pacientul care este dezorientat organic, beligerant și necooperant (așa cum se poate observa în diferite stări de intoxicație), sau la tânăr dult cu leziuni severe la nivelul capului.
Dacă eforturi precum chemarea numelui pacientului pe un ton normal al vocii sau înțeparea ușoară a pielii peste peretele toracic cu un știft nu determină niciun răspuns, examinatorul trebuie alege un stimul de durere mai profund. Preferința mea este o ciupire sau o ușoară răsucire a mamelonului. Alte opțiuni includ presiunea sternală, care poate fi aplicată cu articulația cu pumnul sau strângerea patului de unghii. Ușoarele vânătăi periareolare de la răsucirea repetitivă a mamelonului sunt mult mai puțin problematice pentru pacientul recuperat în cele din urmă decât hemoragia subperiostală sau subunghială cronică dureroasă din aceste din urmă opțiuni. În niciun caz nu ar trebui să se aplice un stimul atât de dureros ca irigarea urechilor cu apă cu gheață până când nu se cunoaște starea presiunii intracraniene. Răspunsul pacientului la stimulul durerii profunde este apoi notat. Un pacient care tresări și / sau încearcă să îndepărteze în mod adecvat stimulul durerii profunde se poate spune că se află într-o comă de gradul III.
stimulul durerii poate, totuși, duce la reflexe posturale anormale, fie unilaterale, fie bilaterale. Cele mai frecvente două sunt decorticate și decerebrate. În ambele state, extremitatea inferioară prezintă extensie la genunchi și rotație internă și flexie plantară la gleznă. postura decorticat, extremitatea superioară este ținută aductă la umăr și flexată la cot, încheietura mâinii și articulațiile metacarpiano-falangiene. În starea decerebrată, extremitatea superioară este aductă la umăr și întinsă rigid și rotită intern la cot. în oricare dintre cazuri, pacientul care prezintă o astfel de poziționare la un stimul dureros profund este considerat comă de gradul IV. Pacientul care menține o stare de lipsă de reacție flască în ciuda stimulării durerii profunde este o coma de gradul V.
Conștiința este determinată, ar trebui efectuată o verificare atentă a indicilor cu privire la cauza modificării nivelului de conștiință. În majoritatea cazurilor, istoricul (care poate fi obținut de la pacient sau cei care îl însoțesc sau din dosarele medicale disponibile) este mai valoros decât examenul. Cu toate acestea, istoria nu este întotdeauna disponibilă și, în toate cazurile, merită o examinare atentă. Semnele vitale pot sugera în mod evident infecție, hipertensiune, șoc sau presiune intracraniană crescută cu bradicardie. Există dovezi de traume la nivelul capului sau în altă parte? Inspectați cu atenție scalpul pentru abraziuni sau contuzii și, dacă se vede sânge, explicați-l chiar dacă înseamnă a rade o parte a scalpului pentru a face acest lucru. Există echimoză periorbitală sau retroauriculară sau există sânge în spatele membranei timpanice pentru a sugera fractura bazilară a craniului? Există papilemă sau hemoragie intraoculară?Conjunctiva este icterică, ficatul mărit sau pacientul are asterixă? Buzele sau paturile unghiilor sunt decolorate sau palide, astfel încât să sugereze anemie sau disfuncție pulmonară? Gâtul este rigid – un avertisment cu privire la meningită sau hemoragie subarahnoidă. Există ceva care să sugereze intoxicația cu droguri sau otrăvuri, cum ar fi un miros neobișnuit pentru respirație sau corp sau pentru a identifica elevii?
Următorul pas este să încercați să localizați problema care are ca rezultat alterarea conștiinței, în primul rând încercând să localizeze disfuncția la un nivel în cadrul neuraxisului rostrocaudal și în al doilea rând căutând indicii focale, cum ar fi deficite specifice ale nervului cranian, reflexe anormale sau asimetrie motorie.
Nivelul conștiinței determină o anumită gradul de perturbare funcțională din cadrul neuraxisului. Un pacient care se califică ca grad I sau II are disfuncție corticală sau diencefalică. Pacientul de gradul III are o disfuncție fiziologică deasupra creierului mediu. Coma de gradul IV indică o disfuncție peste nivelul pedunculilor cerebrali sau al ponsului, iar cu coma de gradul V, medulla poate fi tot ceea ce funcționează. Respectarea tiparului de respirație poate susține în continuare impresia examinatorului de nivel disfuncțional (Tabelul 57.3). Respirația Cheyne-Stokes înseamnă probleme la diencefal sau deasupra acestuia; hiperventilația neurogenă centrală (care este rară) indică dificultăți la nivelul creierului mediu superior; respirația apneustică sugerează deficit pontin funcțional și un model de respirație ataxică sugerează disfuncție medulară dorso-medială. Observarea ritmului, tiparului și profunzimii respirației timp de cel puțin câteva minute este necesară pentru a documenta astfel de modificări. La fel ca modelele respiratorii, dimensiunea și reactivitatea dintre elevi poate fi utilizat pentru a demonstra în continuare nivelul de disfuncție în cadrul neuraxisului (Tabelul 57.4). Elevii mici reactivi sugerează localizarea diencefalică, frecvent pe bază metabolică. Elevii mari care se dilată și se contractă automat (hipus), dar nu reacționează la stimulul luminos sugerează o leziune tectală. Pupilele fixe de poziție mijlocie se localizează la nivelul creierului mediu. Pi bilateral elevii npoint sunt indicativi ai problemelor pontine.
Tabelul 57.3
Unele modele respiratorii anormale găsite la pacienții cu comă .
Tabelul 57.4
Modele pupulare posibile la pacienții în comă.
Examinarea așa-numitelor reflexe ale trunchiului cerebral este de maximă importanță în evaluarea pacientului în coma de gradul III, IV sau V (Tabelul 57.5). Toți se bazează pe integritatea centrelor din pons sau creierul mediu dorsal. După cum sa subliniat mai devreme, testul caloric cu apă rece nu ar trebui făcut până când nu se cunoaște starea presiunii intracraniene a pacientului. Irigarea timpanului cu apă cu gheață provoacă o durere atât de mare încât răspunsul Valsalva al pacientului poate fi suficient pentru a iniția hernierea. în situația deja tenue de presiune intracraniană marcat crescută. Metodele sugerate pentru testarea acestor reflexe sunt prezentate în Tabelul 57.5.
Tabelul 57.5
Reflexele trunchiului cerebral.
O examinare ulterioară poate fi productivă pentru a dezvălui rezultate, cum ar fi o pupilă dilatată unilaterală, un deficit al nervului cranian focal, o asimetrie a mișcării care sugerează o hemipareză, mișcări anormale care sugerează activitate convulsivă, o asimetrie reflexă sau o anomalie senzorială focală care va ajuta la localizarea în continuare a zonei de probleme din sistemul nervos central. Tehnicile specifice pentru o astfel de examinare sunt acoperite în altă parte.