THERAPY
Myxedema coma este o urgență medicală. Diagnosticul precoce, administrarea rapidă a hormonilor tiroidieni și măsurile adecvate de susținere (tabel) sunt esențiale pentru un rezultat reușit. Cu toate acestea, prognosticul rămâne slab, cu o mortalitate raportată între 20% și 50%. Mortalitatea în spital a fost de 29,5% în rândul a 149 de pacienți cu comă de mixedem identificați între 2010-2013 printr-o bază de date națională internată în Japonia (ono și colab. 2017).
| MANAGEMENTUL COMA MYXEDEMA | |
|---|---|
| 1. Hipotiroidism | doză mare inițială iv de 300-500 μg T4, dacă nu există răspuns adăugați T3; |
| 1a | Alternativă- doză inițială iv de 200-300 μg T4 plus 10-25 μg T3 |
| 2. Hipocortizolemia | iv hidrocortizon 200-400 mg zilnic |
| 3. Hipoventilație | nu întârziați prea mult intubația și ventilația mecanică |
| 4. Hipotermie | pături, fără reîncălzire activă |
| 5. Hiponatremie | restricție ușoară a fluidelor |
| 6. Hipotensiune | expansiune prudentă a volumului cu sânge cristaloid sau integral |
| 7. Hipoglicemie | administrare glucoză |
| 8. Eveniment precipitat | identificare și eliminare prin tratament specific, utilizare liberă a antibioticelor |
Notă 1. Administrarea hormonului tiroidian este esențială, dar opiniile diferă despre doză și preparat (T4 sau T3). O doză mare prezintă riscul precipitării tahicardiei fatale sau a infarctului miocardic, dar o doză mică poate fi incapabilă să inverseze cursul descendent. Tratamentul cu T4 poate fi mai puțin eficient din cauza conversiei afectate a T4 în T3 (asociată cu boli severe și aport caloric inadecvat), dar tratamentul cu T3 poate expune țesuturile la niveluri relativ ridicate de hormon tiroidian. În absența ECR, seriile de cazuri disponibile sugerează o mortalitate mai mare cu doze inițiale de T4 mai mari de 500 μg și cu doze de T3 mai mari de 75 μg pe zi. Tratamentul trebuie început intravenos, deoarece absorbția gastro-intestinală poate fi afectată. De obicei, se poate administra o doză inițială mare de încărcare intravenoasă de 300-500 μg T4, urmată de doze zilnice de 1,6 μg / kg (inițial intravenos și oral, atunci când este posibil). Dacă nu există niciun răspuns în 24 de ore, se recomandă adăugarea de T3. O schemă alternativă este o doză intravenoasă inițială de 200-300 μg T4 plus 10-25 μg T3, urmată de 2,5-10 μg T3 la fiecare 8 ore, în funcție de vârsta pacientului și de prezența factorilor de risc cardiovascular. După îmbunătățirea clinică, T3 este întreruptă și se menține o doză zilnică de înlocuire orală T4.
Notă 2. Funcția hipofizo-suprarenală este afectată în hipotiroidismul sever. Restabilirea unei rate metabolice normale cu hormoni tiroidieni exogeni poate precipita insuficiența suprarenală. Prin urmare, este prudent să se administreze glucocorticoizi în doze de stres (de exemplu, hidrocortizon 100 mg intravenos la fiecare 8 ore).
Notă 3. Poate fi necesară o ventilație mecanică, în special atunci când obezitatea și mixedemul coexistă.
Notă 4. Fluxul sanguin cutanat este redus semnificativ în hipotiroidismul sever pentru a conserva căldura corporală. Pături încălzitoare vor învinge acest mecanism. Astfel, încălzirea centrală poate fi încercată, dar încălzirea periferică nu ar trebui, deoarece poate duce la vasodilatație și șoc.
Notă 5. Restricția fluidelor și utilizarea clorurii de sodiu izotonice vor restabili de obicei sodiul seric normal. Soluția salină normală nu trebuie administrată la pacienții cu encefalopatie hiponatremică suspectă. În cazurile cu hiponatremie simptomatică severă, trebuie administrate 100 ml NaCl 3% (Liamis și colab. 2017). Noul antagonist al vasopresinei conivaptan ar putea fi potențial util în hiponatremie, deoarece s-au observat niveluri ridicate de vasopresină în mixedemul coma; cu toate acestea, nu au fost raportate cazuri de mixedem comă în care a fost administrat acest medicament.
Notă 6. Extinderea volumului este de obicei necesară în caz de hipotensiune, deoarece pacienții sunt vasoconstricți la maximum. Dopamina trebuie adăugată dacă terapia cu fluide nu restabilește circulația eficientă.
Notă 7. Glucoza serică trebuie monitorizată. Glucoza suplimentară poate fi necesară, mai ales dacă este prezentă insuficiență suprarenală.
Notă 8. Este obligatorie o căutare intensă a evenimentelor precipitante.Semnele infecției (cum ar fi febra, tahicardia, leucocitoza) pot fi absente. Antibioticele profilactice sunt indicate până când infecția poate fi exclusă.