Termenul de conducere aberantă se referă la blocarea tranzitorie a ramurilor, nu datorită anomaliilor QRS anterioare, conducerii căii accesorii sau efectelor nedorite ale medicamentelor. 1 Blocarea poate apărea la orice nivel al sistemului His-Purkinje și se poate datora unor mecanisme diferite. Blocul de fază 3 (dependent de tahicardie) se datorează invaziei de țesut în timpul perioadei refractare eficiente și poate fi un fenomen fiziologic sau patologic. O formă specială a acestui bloc este blocul dependent de accelerație, care se datorează modificărilor ritmului cardiac. Blocul de fază 4 (dependent de bradicardie sau dependent de pauză) este aproape întotdeauna patologic. Apare după sfârșitul perioadei refractare din cauza potențialului membranei scăzut, din cauza automatității His-Purkinje crescute sau a depolarizării parțiale a leziunii miocardice. Al patrulea și ultimul mecanism aberant se datorează conducerii ascunse, care este definită ca propagarea unui impuls în cadrul sistemului de conducere specific și poate fi recunoscută numai prin efectul său asupra impulsului, intervalului sau ciclurilor următoare. numele său, acest fenomen nu poate fi observat pe electrocardiograma de suprafață (ECG).
Prezentăm cazul unei femei în vârstă de 86 de ani care a fost internată în secția de urgență pentru palpitații și dispnee. Cu câțiva ani înainte, ea fusese evaluată de un cardiolog pentru bradicardia sinusală asimptomatică, pentru care nu primea tratament. Examenul fizic a relevat sunete neregulate ale inimii de intensitate scăzută, fără sufluri și crăpături bibazale, fără alte descoperiri de interes. La admitere, ECG a prezentat fibrilație atrială cu un răspuns ventricular de aproximativ 100 bpm, cu bloc fascicular anterior stâng (LAFB), alternând cu bătăi cu un complex QRS mai îngust (Figura 1A și Figura în materialul suplimentar). În timpul șederii sale în secția de urgență, pacientului i s-a administrat intravenos 2,5 mg atenolol și a atins ritmul sinusal la o rată de 39 bpm, cu normalizarea morfologiei QRS (Figura 1B și Figura din materialul suplimentar). Pacientul a fost externat fără medicamente antiaritmice. La 3 săptămâni, a fost internată cu astenie marcată și bradicardie sinusală documentată la 35 bpm, pentru care a primit un stimulator cardiac DDD.
A: electrocardiograf cu 12 conductori. B: Urmărirea completă a ECG la admitere. Bătăile de la 1 la 38 sunt consecutive, în ciuda faptului că se află în 2 avantaje diferite (II și V5). Lungimile ciclului dintre bătăi sunt afișate în milisecunde. Panoul inferior prezintă morfologia QRS după administrarea intravenoasă de 2,5 mg atenolol și conversia în ritm sinusal. C: Relația morfologiei QRS cu lungimea ciclului și morfologia ritmului precedent. LAFB, bloc fascicular anterior stâng.
Analiza atentă a ECG obținută în timpul episodului a arătat clar 2 tipuri de QRS: a) QRS cu morfologie LAFB (120 ms), alternând cu b) QRS îngust cu mici variații ale axei și duratei (90–100ms). Mai mult, la intervale mai lungi R-R, ritmurile au avut întotdeauna morfologie LAFB. Două zone pot fi clar diferențiate în Figura 1C, care compară morfologia QRS cu lungimea ciclului și complexul QRS anterior.3 În zona 1 (R – R, 400–530 ms), morfologia QRS depinde de ritmul anterior , (adică, dacă ritmul anterior este restrâns, următorul ritm va avea morfologie LAFB). Singurele excepții de la această regulă sunt bătăile 32-33, care ar putea fi explicate prin pătrunderea impulsului în faza de conducere supranormală a fasciculului anterior.3,4 Cu toate acestea, în zona 2 (R – R > 600ms), complexul QRS are întotdeauna morfologie LAFB independent de morfologia ritmului anterior, ceea ce sugerează blocajul dependent de bradicardie. Aspectul curios al acestui caz este că, spre deosebire de ceea ce s-ar aștepta în acest tip de bloc, după un interval RR mult mai lung (> 1500ms), QRS devine normal.
Figura 2 prezintă mecanismul propus pentru aceste descoperiri. Cu intervale scurte R – R (zona 1), apare un bloc anterograd și retrograd în fasciculul anterior, ceea ce face ca următorul impuls să poată conduce anterograd, deoarece are timp să se repolarizeze. În acest fel, micile variații ale complexelor QRS înguste ar putea fi explicate prin apariția lor în diferite momente ale perioadei lor refractare relative, cu un grad mai mare sau mai mic de latență (de exemplu, bate 3 și 7 sau 13 și 15). Cu lungimi de ciclu foarte mari, are loc recuperarea țesuturilor și conducerea anterogradă permanentă. Cohen et al5 au descris acest fenomen la sfârșitul anilor 1970 și l-au numit alternanți de ramură dependenți de pseudobradicardie (adică un bloc de fază 3).Pentru ca acest lucru să se întâmple, perioada refractară efectivă retrogradă a fasciculului anterior ar trebui să fie mai mică decât perioada refractară efectivă anterogradă și astfel să favorizeze conducerea retrogradă ascunsă.4
A. Mecanismul propus al descoperirilor electrocardiografice. Barele negre reprezintă perioadele refractare eficiente teoretic, iar liniile punctate oblice reprezintă conducerea interfasciculară retrogradă ascunsă. B. Confirmarea mecanismului cu ritm atrial (AAI). AF, fascicul anterior; CL, lungimea ciclului; PF, fascicul posterior; RB, ramură dreaptă.
Am putut confirma acest mecanism (Figura 2B) deoarece pacientul nostru a fost implantat cu un stimulator cardiac DDD. LAFB alternativ a fost produs prin stimulare AAI la 100 bpm, la 70 bpm toate bătăile au fost efectuate cu morfologie LAFB și la 60 bpm toate bătăile au fost înguste, ceea ce a confirmat blocul dependent de tahicardie.