Vasculatura șoldului
Arterele iliace comune asigură aportul primar de sânge la membrele inferioare. Fiecare arteră se împarte în arterele iliace externe și interne. Aceste vase merg paralel cu omologii lor venosi, venele iliace interne și externe, care se unesc pentru a forma vena cavă inferioară. Artera iliacă externă, care se deplasează oblic peste mușchiul psoas, este deosebit de vulnerabilă la leziuni. Deteriorarea poate apărea în timpul artroplastiei de șold la accesarea acetabulului, în timpul plasării șuruburilor în cadranul anterior sau, mai frecvent, din plasarea aberantă a retractoarelor acetabulare anterioare. Alezarea mediană excesivă poate pune, de asemenea, în pericol vasele iliace externe, în special în timpul revizuirii intervenției chirurgicale acetabulare. Dacă se produce o leziune iatrogenă, artera iliacă externă și vena pot fi accesate cel mai ușor prin abordarea ilioinginală.
Vasele obturatoare apar din vasele iliace interne. Trec peste suprafața patrulateră a pelvisului în partea superioară a foramenului obturator pentru a ieși din canalul obturatorului. Artera obturatorului se împarte în ramura anterioară, care alimentează obturatorul extern și osul adiacent, și ramura posterioară, care alimentează țesutul moale al fosei acetabulare. Nervul obturator imită cursul și diviziunile vaselor obturatoare. Este responsabil de inervația cutanată senzorială a coapsei mediale și de inervația motorie a mușchilor adductori. Deasupra acestor structuri neurovasculare se află o porțiune reflectată a peritoneului parietal și a mușchiului intern obturator. Aceste structuri sunt destul de consistente și sunt ancorate ferm de membrana obturatorului pe măsură ce trec prin foramenul obturatorului. Ocazional, un vas aberant poate traversa marginea pelviană care leagă vasele iliace externe și vasele obturatoare. Deși vasele obturatoare sunt de obicei sigure în timpul apropierilor artroscopice de șold, trecerile errante ale unei canule artroscopice direcționate inferomedial pot fi potențial dăunătoare. În mod similar, există un risc redus pentru vasele și nervul obturator în timpul abordărilor deschise pentru artroplastia primară de șold, dar trebuie totuși să fii precaut în jurul ligamentului acetabular transvers, deoarece ramurile distale ale vaselor obturatoare pot fi rănite aici. În plus, plasarea șurubului anteroinferior sau excesul de tracțiune pe femurul proximal în timpul unei abordări anterioare a șoldului pot fi, de asemenea, potențial dăunătoare.
Artera femurală comună este prima ramură a arterei iliace externe și traversează doar anteromedial la capsula șoldului în timp ce se deplasează distal. Există un risc ridicat de leziuni atât în timpul abordărilor artroscopice, cât și în cele anterioare deschise la șold. De fapt, portalul artroscopic anterior tradițional este la aproximativ 3,5 cm de pachetul neurovascular femural (Tabelul 2-2). În timpul artroplastiei totale de șold (THA), leziunile vaselor femurale și paralizia nervului femural au fost descrise ca rezultând din plasarea incorectă a retractoarelor, care poate apărea la toate abordările șoldului. Cu toate acestea, deoarece artera este o structură vasculară mare, destul de superficială și, prin urmare, ușor palpabilă, locația sa exactă trebuie identificată în mod obișnuit și astfel ușor evitată.
Artera profundus femoris, cunoscută și sub numele de artera femurală, este prima ramură a arterei femurale comune. Acesta pătrunde posterior între pectineu, adductor lung și adductor brevis, situându-se în spatele arterei și venei femurale pe partea medială a femurului. Artera profundus femoral dă naștere la artera femurală circumflexă laterală 90% din timp, iar artera femurală circumflexă medială doar 30% din timp. Leziunile adâncului femural și ale ramurilor sale au fost descrise în timpul abordărilor de artroplastie la nivelul șoldului, dar sunt destul de neobișnuite. Când apar, este de obicei ca urmare a retractoarelor profunde plasate anterior sau în timpul extrudării cimentului în această regiune.
Vasele gluteale superioare sunt ramuri ale arterei iliace interne (adică ramurile posterioare). Vasele, împreună cu nervul gluteal, traversează coloana posterioară a acetabulului în timp ce ies prin crestătura sciatică. Ele apar superioare piriformisului și apoi se termină în mușchii gluteus medius și gluteus minimus. Vasele gluteale inferioare și vasele pudendale interne sunt, de asemenea, ramuri ale arterei iliace interne (adică ramurile anterioare). Ieșesc inferior și medial de piriformis. Vasele gluteale inferioare trec prin partea inferioară a foramenului sciatic mai mare. Vasele pudendale interne ies din crestătura sciatică mai mare și apoi reintră în pelvis prin crestătura sciatică mai mică. Amplasarea eronată a șurubului posterior poate provoca întreruperea acestor structuri.Palparea crestăturii sciatice și a coloanei posterioare poate ajuta la prevenirea plasării șuruburilor mândre și la scăderea în continuare a riscului de rănire. Cu toate acestea, abordările artroscopice în zonele sigure, așa cum sunt descrise de Byrd și colegii săi, prezintă un risc foarte mic pentru aceste structuri neurovasculare. artera circumflexă; 2) artera circumflexă laterală; 3) artera medulară din arborele femurului; și 4) artera ligamentului teres. Ultimul oferă o contribuție minimă, dacă există, la integritatea vasculară a capului femural, deși vasul rămâne patentat în aproximativ 20% din populația adultă. Contribuția exactă a arterei medulare la capul femural este necunoscută, dar se crede că aceasta joacă și un rol relativ minor în vascularizație.
Prin urmare, vasul care furnizează majoritatea sursei arteriale către capul este artera femurala circumflexa mediala, cu contributii variabile de la artera femurala circumflexa laterala. Aceste vase se ramifică la baza gâtului femural și apoi urcă spre capul femural prin pliurile retinaculare sinoviale posterolaterale și posteroinferioare (Figura 2-4, A și B). Se crede că întreruperea la acest nivel (de exemplu, printr-o fractură a gâtului femural) prezintă cel mai mare risc de necroză avasculară. Pliurile sinoviale laterale, care conțin ramurile terminale ale arterei femurale circumflex mediale, pot fi, de asemenea, rănite ca urmare a disecției artroscopice agresive (Figura 2-5) sau a abordărilor deschise. Prin urmare, acestea ar trebui să fie identificate și protejate în mod obișnuit în timpul artroscopiei compartimentului periferic și în timpul intervenției chirurgicale deschise de conservare a șoldului.