Abordarea mea față de fracturile de cap radial

Problema

Fracturile de cap radial sunt frecvente și sunt cele mai frecvente fracturi ale cotului. Ele apar de obicei dintr-o cădere a mâinii întinse cu cotul ușor flectat și pronat. Un impact direct poate provoca, de asemenea, fractura capului radial.

Fracturile capului radial pot fi izolate sau ca parte a unui model de fractură de cot mai complex.

Prezentare clinică

Pacientul se va plânge de durere și de scădere a intervalului de mișcare. Când li se solicită în mod specific, aceștia își vor aminti de obicei doar durerea ușoară sau disconfortul cu o gamă bună de mișcare direct după cădere, progresând către durere și rigiditate mai severe în următoarele 20 până la 30 de minute. Aceasta este cauzată de hemartroza care se dezvoltă și întinde progresiv capsula bine inervată. Hemartroza limitează mișcarea prin volumul său și prin durerea cauzată de întinderea capsulei.

Diagnostic Workup

Hemartroza va provoca o umflare a aspectului posterolateral al cotului, vizibilă la inspecție . Latura medială este inspectată pentru a se observa un hematom, indicativ al afectării ligamentului colateral medial. Flexia și extensia sunt scăzute din cauza durerii, cauzată de întinderea suplimentară a capsulei. Pronarea și supinația pot fi dureroase și scăzute.

Este important să se facă diferența între o gamă scăzută de mișcare mediată de durere sau un adevărat bloc mecanic la rotație, prin deplasarea fragmentelor sau interpunerea cartilajului în fractură.

Capul radial va fi dureros până la palpare. Presiunea asupra capului radial, în timp ce antebrațul este rotit, poate accentua această durere. Brațul poate fi dureros în cazul unei leziuni a membranei interosoase.

încheietura mâinii este examinată cu un interes special pentru articulația radioulnară distală și osul scafoid, deoarece s-ar putea să se fi fracturat în momentul rănirii.

Imagistica

Radiografiile simple sunt de obicei suficiente pentru a diagnostica o fractură de cap radial (Figura 1). Fracturile neplasate nu sunt adesea vizibile, dar un semn posterior de grăsime este patognomonic pentru hemartroză și un semn indirect al unei fracturi de cap radial neplasate. Tomografiile computerizate (CT) sunt utilizate în mod obișnuit în rezolvarea fracturilor de cap radial. Leziunile asociate sunt frecvente și pot deveni evidente pe imaginile CT (Figura 2). CT este, de asemenea, foarte util pentru a cuantifica deplasarea fragmentelor și numărul de fragmente.

Figura 1.

Figura 2.

Clasificare

Clasificarea Mason este cea mai frecvent utilizată. Fracturile radiale ale capului sunt clasificate pe baza numărului de fragmente și a deplasării. În fracturile de tip 1, fragmentele nu sunt deplasate. În fracturile de tip 2, fragmentele sunt deplasate mai mult de 2 mm, iar o fractură mărunțită este clasificată ca o fractură de tip 3. Clasificarea mai recentă Mayo include aceleași trei tipuri de fracturi, dar include un sufix pentru leziunile asociate foarte frecvente care definesc adesea tratamentul.

Management non-operative

fracturi non-deplasate sunt tratate conservator. Aspirarea hematomului va calma durerea și va crește imediat mișcarea. Un anestezic local poate fi injectat în articulație dacă există un bloc de rotație. Pronarea și supinația se repetă pentru a evalua dacă este un adevărat bloc mecanic sau dacă intervalul de mișcare scăzut este mediat de durere. Se poate purta o curea pentru confort și pacientul este sfătuit să nu încarce antebrațul timp de 6 săptămâni. Pacientul este încurajat să mobilizeze cotul imediat. Radiografiile simple se repetă la 1 și 2 săptămâni posttraumă pentru a evalua deplasarea secundară. O radiografie finală este făcută la 6 săptămâni, moment în care fractura este de obicei vindecată și toate activitățile vieții zilnice pot fi reluate. Rezultatele acestei abordări sunt în general excelente.

Indicații pentru chirurgie

Un blocaj mecanic al mișcării, precum și deplasarea fragmentelor de fractură, sunt indicații pentru intervenții chirurgicale în fracturile de cap radial izolate. Nu este neobișnuit ca o fractură asociată, de exemplu, a ulnei proximale să fie indicația pentru intervenția chirurgicală. În aceste cazuri, fractura capului radial trebuie evaluată pentru stabilitatea fragmentului și poate fi indicată fixarea unei fracturi a capului radial, chiar dacă există o deplasare minimă.

Tehnică chirurgicală

În funcție de tipul de fractură, fracturile radiale ale capului pot fi abordate printr-o tehnică deschisă sau artroscopică.Fracturile de tip 2 deplasate pot fi tratate artroscopic, în funcție de experiența chirurgului cu această tehnică. Fracturile comutate sau deplasate gros se tratează cel mai bine cu o tehnică deschisă.

Ambele tehnici vor fi discutate mai jos.

Artroscopie

Anestezie generală , aparat standard de 4,5 mm și echipament artroscopic, controlul turnichetului, decubit lateral

Pregătirea sterilă a pielii și draperia

Palpatul nervului cubital și reperele osoase și marchează anatomia relevantă pe piele

Insuflați articulația cu soluție salină

Portal de vizionare anteromedială

Introduceți domeniul de aplicare și utilizați un ac pentru a stabili portalul lateral

Spălați hematomul fracturii și orice fragmente osteocondrale libere

Inspectați fractura (Figura 3), procesul coronoid și țesuturile moi laterale, inclusiv ligamentul lateral colateral (LCL)

Figura 3.



• Reduceți fractura cu o sondă din portalul lateral

Rotiți antebrațul pentru a facilita reducerea

Dacă se obține o reducere adecvată, un fir de ghidare poate fi forat percutanat sau prin portalul lateral, în funcție de locația fracturii. Acest pas poate fi, și este adesea, efectuat mai târziu în cadrul procedurii, cu o vedere posterioară din jgheabul radiohumeral.

Măsurați lungimea șurubul și exagerează firul de ghidare cu un burghiu canulat.

Fixați capul radial cu un șurub canulat fără cap. Scoateți firul de ghidare și evaluați stabilitatea fixării. Un al doilea șurub poate fi utilizat dacă este necesar.

Portal de vizualizare posterolateral

• Inspectați compartimentul posterior, inclusiv jgheabul ulnar și vârful și fosa olecranului. Evaluați stabilitatea medială cu stres valgus.

Spălați compartimentul posterior și îndepărtați resturile

• Așezați luneta în jgheabul radiohumeral

Utilizați un ac pentru a stabili portalul punctului moale. Spălați jgheabul radiohumeral și îndepărtați resturile.

Inspectați reducerea și fixarea fracturilor. Dacă fractura nu a fost încă remediată mai devreme, se aplică aceiași pași, până când se obține o fixare stabilă.

Abordare deschisă a fracturilor de cap radial

• Anestezie generală sau regională, controlul turnichetului, poziția în decubit dorsal cu brațul pe masă, cot în 70 de grade de flexie și pronație

Preparat steril a pielii și a drapajului

Incizie laterală curbată, de 4 cm, centrată pe capul radial și epicondilul lateral, urmând creasta humerală laterală.

Palpați LCL. Chiar și atunci când este avulsat din epicondilul lateral, este de obicei încă palpabil.

Tendonul extensor se desparte pe marginea anterioară a LCL. Alternativ, se poate utiliza o abordare Kocher, dar aceasta nu este preferința mea.

• Evaluați integritatea LCL și incizați ligamentul anular anterior faței ligament colateral lateral cubital

  Evacuați hematomul fracturii și spălați articulația

  Reduceți fractura și fixați-l cu șuruburi fără cap

  Dacă este implicat gâtul, preferăm să facem o fixare de profil redus cu șuruburi fără cap de la cap până la gât. În unele cazuri, poate fi necesară o placă de gât radial pentru a obține o fixare adecvată.

  În cazurile cu mărunțire severă, fragmentele sunt îndepărtate și stabilitatea este evaluată prin aplicarea unui stres valgus la cot

  Testul de tragere radial este utilizat pentru a evalua instabilitatea longitudinală a antebrațului

  Preferăm să înlocuim capul radial cu o proteză metalică, dar o rezecție a capului radial poate fi o opțiune dacă cotul și antebrațul sunt stabile

  Amplasarea protezei capului radial depinde de sistemul utilizat

  Înălțimea protezei este crucială și ar trebui să fie la nivel cu marginea proximală a crestăturii sigmoide mai mici, atunci când antebrațul este în poziția neutră poziția (Figura 4).

  Dacă LCL a fost avulsat, ar trebui reintrodus (Figura 5). Acest lucru se poate face folosind tuneluri osoase și fixarea transosseului sau folosind o ancoră osoasă pentru fixarea ligamentului.

  Divizarea tendonului extensor este închisă de LCL pentru a oferi o rezistență suplimentară structurilor laterale

  Un fixator extern dinamic poate fi utilizat dacă cotul este instabil după reconstrucția osoasă a tuturor fracturilor și repararea ligamentelor. Acest lucru nu este aproape niciodată indicat pentru fracturile izolate ale capului radial.

Figura 4.



Figura 5.



Perle și capcanele tehnicii

Evitați imobilizarea fracturilor neplasate. Mobilizarea timpurie nu crește riscul de deplasare a fragmentelor și scade riscul de rigiditate.

Evaluați întotdeauna aspectul posterior al capitelului cu tehnica artroscopica. Leziunile osteocondrale sunt frecvente și fragmentele pot provoca simptome.

Utilizați o abordare divizată a tendonului extensor la capul radial în locul intervalului lui Kocher. Acest lucru permite o vizualizare îmbunătățită a capului radial și evită deteriorarea LCL. Capsula anterioară poate fi eliberată din divizarea tendonului extensor. Acest lucru mărește mult vizualizarea și spațiul de lucru.

Evaluarea fluoroscopică a lungimii șuruburilor poate fi înșelătoare. Rotiți întotdeauna antebrațul după amplasarea șuruburilor și fiți conștienți de crepitus sau răzuire.

Lungirea excesivă sau sub-a razei cu o proteză va scădea șansele unui rezultat bun. Utilizați crestătura sigmoidă mai mică pe ulna proximală ca reper, deoarece relația radiohumerală poate fi perturbată.

Complicații potențiale

Complicații potențiale specifice tehnica artroscopică include leziuni ale structurilor neurovasculare. Marcarea nervului cubital pe piele, insuflarea articulației și experiența cu artroscopia cotului scad riscul de afectare a nervilor.

Umflarea crescută a antebrațului și a cotului poate duce la scăderea intervalului de mișcare și teoretic există un risc de sindrom compartimental al antebrațului. Presiunea scăzută a pompei sau a pungilor saline, precum și minimizarea timpului de funcționare vor scădea apariția umflăturilor.

În ceea ce privește tehnica deschisă, leziunea iatrogenă a LCL poate fi evitată prin utilizarea unei extensii split abordare.

Trebuie evitată afectarea hardware-ului și malorientarea sau plasarea unei proteze. Profilaxia standard cu antibiotice va reduce riscul unei infecții.

Rigiditatea este obișnuită și este necesară fixarea puternică a fragmentelor, deoarece aceasta ar trebui să permită mobilizarea timpurie.

Reabilitare postoperatorie

Leziunile asociate vor dicta adesea reabilitarea postoperatorie, dar dacă este posibil, cotul trebuie mobilizat imediat. Imobilizarea scurtă poate fi indicată pentru confort, dar nu trebuie să depășească 1 săptămână.

În cazurile de reparare a ligamentelor, preferăm să utilizăm o cotă dinamică. Flexia completă este permisă, dar extensia este blocată de la 60 de grade în primele 2 săptămâni. Extinderea între 2 și 4 săptămâni este permisă la 30 de grade și între 4 și 6 săptămâni atât flexia cât și extensia sunt libere. Aparatul este întrerupt după 6 săptămâni.

Rezultate / Dovezi în literatură

van Riet, RP, Morrey, BF, ODriscoll, SW, Van Glabbeek, F. „Associated leziuni care complică fracturile de cap radial: un studiu demografic „. Clin Orthop Relat Res. vol. 441. 2005. pp. 351-5. (Fracturile de cap radial adulte au fost evaluate pentru leziunile asociate. Vârsta medie a fost de 45 de ani. Raportul de gen a fost de aproximativ 1 : 1. Bărbații au fost în medie cu 7 ani mai tineri în momentul accidentării și au suferit leziuni mai grave. Aproximativ 67% dintre pacienți au avut o fractură de cap radial de tip 1, 14% au avut un tip 2 și 19% au un tip cominut, de tip 3 fracturi. Opt procente din fracturile de tip 1, 50% din tipul 2 și 75% din fracturile de tip 3 au avut leziuni asociate. Fracturile asociate au fost frecvente, fracturile coronoide fiind cea mai frecventă fractură asociată la cot. Clinic semnificativ lateral și / sau medial rupturi de ligamente colaterale au fost găsite la 11% dintre pacienți, dar aceste leziuni s-au dovedit a rămâne subclinice în multe alte persoane ts. Capul radial s-a fracturat ca parte a luxației cotului la 14% dintre pacienți. Nu este surprinzător că leziunile asociate s-au dovedit a fi mai frecvente în leziunile mai severe ale capului radial.)

Holdsworth, BJ, Clement, DA, Rothwell, PN. „Fracturi ale capului radial – beneficiul aspirației: un studiu controlat prospectiv”. Vătămare. Vol. 18. 1987. pp. 44-7. (Această lucrare clasică a arătat mai întâi beneficiul aspirației și al mișcării timpurii față de imobilizare.)

Chalidis, BE, Papadopoulos, PP, Sachinis, NC, Dimitiou, CG. „Aspirarea singură versus aspirație și injecția de bupivacaină în tratamentul fracturilor de cap radial nedispuse: un studiu prospectiv randomizat”. vol. 18. 2009. pp. 676-9.(Aspirarea singură oferă scăderea semnificativă a durerii și facilitează mișcarea timpurie a cotului în fracturile de tip 1. Utilizarea unui anestezic local nu a îmbunătățit în continuare rezultatele. Anestezicul local poate avea, de asemenea, un efect negativ asupra cartilajului articular. Având în vedere acest lucru și lipsa datelor care arată o îmbunătățire semnificativă față de aspirație, în opinia mea, utilizarea anestezicului local nu este indicată, cu excepția cazului în care anestezicul este administrat pentru a evalua blocarea mecanică a mișcării.)

Ring, D , Quintero, J, Jupiter, JB. „Reducerea deschisă și fixarea internă a fracturilor capului radial”. J Bone Joint Surg Am. Vol. 84-A. 2002. pp. 1811-5. (Autorii prezintă rezultatele a 56 de pacienți tratați chirurgical cu tipul 2 și 3 fracturi ale capului radial. Eșecul fixării sau neuniunii s-a dovedit a duce la rezultate mai slabe. Autorii au concluzionat că îndepărtarea capului radial, cu sau fără înlocuirea capului radial, în loc de fixare internă cu reducere deschisă, este probabil indicată în fracturile cu mai mult de trei fragmente și atunci când capul radial este fracturat ca parte a unui model de leziune mai complex, ceea ce poate compromite vindecarea fracturilor.)

Michels, F, Pouliart, N, Handelberg, F. „Managementul artroscopic al Mason tip 2 radial fracturi de cap ”. Knee Surg Sport Traumatol Arthrosc. vol. 15. 2007. pp. 1244-50. (Autorii prezintă rezultatele a 14 pacienți tratați cu reducere asistată artroscopic și fixare internă a fracturilor de cap radial de tip 2. Rezultatele au fost bune până la excelente la toți cei 14 pacienți. Autorii identifică evaluarea și tratamentul potențial al leziunilor intraarticulare asociate ca unul dintre avantajele acestei tehnici.)

Caputo, AE, Mazzocca, AD, Santoro, VM. „Porțiunea nonarticulantă a capului radial: indicații anatomice și clinice pentru rotația internă”. J Hand Surg Am. Vol. 23. 1998. pp. 1082-90. (Această lucrare este o citire obligatorie pentru orice chirurg care tratează chirurgical capul radial Autorii au arătat o porțiune care nu se articulează de 113 grade și au găsit o corelație a acestei porțiuni care nu se articulează cu locația tuberculului Lister. Ca linie directivă, palpați tuberculul lui Lister și transferați-l în capul radial. Hardware-ul poate fi plasat la un arc de 90 de grade cu acest semn în centru, fără a provoca impact.)

Smith, AM, Urbanosky, LR, Castle, JA, Rushing, JT, Ruch, DS. „Test de tragere a razei: predictor de stabilitate longitudinală a antebrațului ”. JBJS-A .. vol. 84-A. 2002. pp. 1970-6. (Disocierea radioulnară longitudinală simptomatică după rezecția radială a capului este extrem de dificil de tratat și rezultatele sunt dezamăgitoare. Autorii descriu un test pentru a evita această problemă. Dacă testul este pozitiv, este absolut indicată reconstrucția radială a capului cu osteosinteză sau înlocuire protetică. Fragmente de cap radial sunt rezecate și o clemă Kocher este atașată la butucul radial proximal. Raza este apoi pur și simplu trasă proximal și cantitatea de translație este măsurată. O ruptură a membranei interosseus poate fi suspectată cu o traducere de doar 3 mm. O rupere a tuturor stabilizatori longitudinali vor duce la o traducere de peste 6 mm.)

van Riet, RP, Van Glabbeek, F, de Weerdt, W, Oemar, J, Bortier, H. „Validarea sigmoidului mai mic crestătura ulnei ca punct de referință pentru amplasarea precisă a unei proteze pentru capul razei: un studiu cadavric ”. JBJS-Br. vol. 89. 2007. pp. 413-6. (În acest studiu anatomic, marginea t se observă că cea mai mică crestătură sigmoidă corespunde cu înălțimea capului radial. Acest studiu oferă un reper important pentru a evalua înălțimea înlocuirii capului radial în contextul clinic.)

Zwingmann, J, Welzel, M, Dovi-Akue, D, Schmal, H, Sudkamp, NP, Strohm, PC. „Rezultate clinice după diferite metode de rezultate operative ale fracturilor de cap radial: o revizuire sistematică și meta-analiză a rezultatului clinic”. Injury. Vol. 44. 2013. pp. 1540-50. (Dintr-un total de 851 lucrări clinice pe radiale fracturile de cap au fost incluse în această revizuire și meta-analiză 58 de lucrări finale. O mie, două sute șaizeci și patru de pacienți au fost incluși la o urmărire medie de 67,5 luni. Autorii au concluzionat că reducerea deschisă și fixarea internă au fost cele mai bune rezultate pentru fracturile de cap radial de tip 2. Același lucru a fost concluzionat pentru fracturile de tip 3 cu premisa că este posibilă fixarea stabilă și că alegerea dintre reducerea deschisă și fixarea internă, rezecția sau înlocuirea capului radial ar trebui făcută intra-operator pentru a evita complicațiile tardive cum ar fi instabilitatea, pseudoartroza și deplasarea fragmentelor.)

van Riet, RP, Sanchez-Sotelo, J, Morrey, BF. „Eșecul înlocuirii capului radial metalic”. JBJS-Br. vol. 92. 2010. pp. 661-7. (O înlocuire a capului radial metalic a fost eliminată la 47 de pacienți din mai multe motive. Cel mai frecvent motiv a fost relaxarea dureroasă a protezei. Alte motive au inclus rigiditatea, instabilitatea și infecția.Semnele radiografice de extindere au fost găsite la 11 din 47 de pacienți și toți, cu excepția unuia, au prezentat modificări degenerative la cot.)

Rezumat

Fracturile radiale ale capului sunt frecvente. Rezultatele tratamentului sunt bune. Fracturile radiale ale capului sunt clasificate în unul din cele trei tipuri. Leziunile asociate sunt adăugate ca sufix. Fracturile izolate de tip 1 sunt tratate în mod conservator prin aspirarea articulației și mobilizarea cotului, după cum permite durerea. Fracturile de tip 2 deplasate sunt tratate prin reducerea și fixarea fragmentelor. Acest lucru se poate face printr-o tehnică artroscopică sau deschisă. Fracturile de tip 3 mărunțite sunt tratate cu rezecția fragmentelor și plasarea unei proteze radiale a capului. Rezecția radială a capului este o opțiune la pacienții cu cotul și antebrațul stabil, dar trebuie avut grijă, deoarece leziunile asociate sunt frecvente. Imobilizarea pe termen lung a cotului trebuie evitată cu orice preț și poate fi utilizată o cotă dinamică articulată în cazul în care repararea structurilor ligamentare trebuie protejată.