ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA DE NERVOS PERIFÉRICOS E SISTEMA NERVOSO CENTRAL
A teoria de controle de porta de Melzack e Wall, apresentada em 1965, previu um possível efeito sobre a dor transmissão a partir da estimulação de diferentes partes do sistema nervoso. Isso também se revelou uma ferramenta poderosa para o controle da dor. Nos anos seguintes, houve um desenvolvimento e aprimoramento significativos dos dispositivos estimuladores implantáveis. Dispositivos totalmente implantáveis, incluindo unidades estimulantes implantáveis e complexos configurações de eletrodo, agora estão disponíveis para implantação.
A seleção do paciente ainda é difícil, portanto, também é necessário um teste. A dor de natureza neuropática parece responder melhor do que a dor de natureza nociceptiva. Felizmente, a última é frequentemente mais sensível ao controle farmacológico do que a dor neuropática. Ainda não é completamente compreendido como a estimulação elétrica causa alívio da dor. A teoria do controle do portão, implica Um efeito modulador da estimulação de fibras grandes pode explicar certos aspectos, mas, por exemplo, não por que, muitas vezes, depois que o estimulador é desligado, há alívio da dor que dura de minutos a horas. A medição dos transmissores no fluido espinhal durante a estimulação indicou um envolvimento de certos neurotransmissores, como a substância P. Do ponto de vista prático, é importante notar a necessidade de parestesia induzida por estimulação, para cobrir a área geográfica da dor para obter alívio da dor. Ao lidar com causalgia ou outras síndromes dolorosas claramente relacionadas a um único nervo periférico, é natural considerar a estimulação do próprio nervo em questão. Isso envolve a implantação cirúrgica de eletrodos de teste, permitindo que o paciente estimule o nervo até que uma resposta clara possa ser dada quanto ao seu efeito.
A dor cobrindo mais do que um único território de nervo periférico é comum. A ciática crônica e a síndrome lombar com falha, incluindo casos de múltiplas cirurgias nas costas ou aracnoidite, normalmente se enquadram nesta categoria. Dor fantasma, neuralgia pós-herpética e dor mediada por simpatia, como síndromes dolorosas regionais complexas, também se enquadram nesta categoria. Após testes médicos cuidadosos e avaliação por um grupo multidisciplinar de dor, incluindo avaliação psicológica, pode ser razoável prosseguir com um teste de estimulação da medula espinhal.
A maioria dos estimuladores da medula espinhal é inserida usando uma técnica percutânea, na qual uma agulha Tuohy é posicionada no espaço epidural e um eletrodo estimulador de teste da medula espinhal é inserido no espaço epidural sob orientação fluoroscópica. Se grandes áreas devem ser cobertas, geralmente é benéfico inserir mais de um eletrodo com vários locais de estimulação em cada eletrodo. Os eletrodos são então exteriorizados por meio de uma incisão separada e o paciente normalmente recebe alta usando uma unidade de estimulador externo. O paciente então passa por um cuidadoso período de teste no qual a intensidade da dor durante a estimulação é mapeada e comparada com a dor durante os períodos sem estimulação. A estimulação do teste geralmente dura 1 semana. Se o paciente sentir pelo menos 50% de alívio da dor e considerar isso um bem valioso, então ocorre a implantação permanente. Muitas vezes é benéfico trocar os eletrodos percutâneos por um eletrodo de laminectomia em forma de pá um pouco maior e mais resistente. Este eletrodo é inserido através de uma laminotomia e tem menos tendência a se mover no espaço peridural. O eletrodo de laminectomia também fornece melhor cobertura de estimulação da área dolorida, usa menos energia elétrica e se move menos quando o paciente se move, criando assim uma sensação mais constante de estimulação. Dependendo do sistema de eletrodo implantado, uma unidade de estimulação é implantada subcutaneamente ou um receptor subcutâneo é implantado, e esse receptor é então estimulado usando um eletrodo estimulador externo colado na pele.
Quando os critérios de seleção rígidos são aplicado, as taxas de sucesso podem chegar a 85%, com a taxa de sucesso de longo prazo na faixa de 60% a 65%. Bons resultados geralmente indicam mais de 50% de alívio da dor. Alguns pacientes têm 100% de alívio da dor; outros ficam aquém desse nível desejável de alívio.
A estimulação cerebral profunda se concentra em duas áreas. Como regra, a dor nociceptiva somática responde melhor à estimulação cinza periventricular e cinza periaquedutal; a dor neurogênica parece responder melhor à estimulação das áreas póstero-medial ventral e póstero-lateral ventral do tálamo. A técnica envolve a implantação de eletrodo estereotáxica, e o local final do eletrodo é alcançado durante a estimulação do teste. A estimulação cerebral profunda parece ter, em geral, uma redução de 50% a 60% da dor em 50% a 60% dos implantes. Curiosamente, a estimulação do córtex motor pode ser eficaz no tratamento de síndromes de dor central, por exemplo, após derrames no tálamo.
A estimulação elétrica do sistema nervoso periférico e central é, em geral, uma modalidade segura. Podem ocorrer infecções, o que requer explantação do sistema. Raramente ocorrem lesões nos nervos periféricos ou no sistema nervoso central. Por que há uma redução geral na eficácia ao longo do tempo não é totalmente conhecido. Fatores mecânicos locais, como a migração do eletrodo, podem obviamente desempenhar um papel, mas parece aparente que os aspectos neurofisiológicos também desempenham um papel.
Junto com a administração de medicação intratecal, o conceito de estimular o sistema nervoso periférico e central é minimamente invasivo e testável. Os pacientes não correm o risco de pior resultado ao tentar essas modalidades, o que de outra forma pode ser o caso, por exemplo, em cirurgias espinhais de repetição.