Suporte nutricional e o paciente cirúrgico

Proteínas plasmáticas

A albumina há muito é criticada como um jogador na avaliação nutricional devido à sua falta de especificidade e meia-vida longa (aproximadamente 20 dias). A albumina é sintetizada e catabolizada pelo fígado. O intervalo normal para albumina sérica é 3,5-5 g / dL. Os níveis desta proteína visceral podem diminuir no cenário de lesão aguda e doença, pois o fígado reprioriza a síntese protéica de proteínas viscerais para proteínas reagentes de fase aguda. A síntese também diminui com a insuficiência ou insuficiência hepática. As perdas renais de albumina podem ocorrer com a síndrome nefrótica; as enteropatias podem resultar em perdas por meio do trato GI. A inflamação sistêmica não apenas reduz a síntese de albumina, mas pode aumentar sua degradação e promover vazamento transcapilar de albumina. A sobrecarga de fluidos dilui a albumina sérica, enquanto a desidratação ou infusão intravenosa de albumina pode elevar temporariamente os níveis.

Apesar dos inúmeros fatores que podem distorcer a interpretação da albumina pós-operatória em relação ao estado nutricional, vários estudos descobriram que essa proteína é um excelente preditor de resultados cirúrgicos quando avaliada no pré-operatório. Gibbs e colegas publicaram o maior estudo prospectivo, com 54.215 pacientes submetidos a grandes cirurgias não cardíacas. A albumina sérica pré-operatória foi avaliada em relação à morbidade e mortalidade pós-operatória em 30 dias. Em comparação com outras nove variáveis de risco, a albumina sérica foi classificada como o mais forte preditor de resultados cirúrgicos, com uma relação inversa entre morbidade e mortalidade pós-operatória em comparação com os níveis de albumina sérica pré-operatória. Um estudo mais recente confirmou esses resultados e acrescentou evidências de que a albumina pré-operatória podia ser encontrada em aproximadamente 75% dos prontuários de pacientes submetidos à cirurgia eletiva. Se a hipoalbuminemia foi devido à desnutrição ou doença avançada, não foi especificado nesses ensaios. No entanto, parece que a albumina sérica pré-operatória, embora frequentemente disponível, é um indicador prognóstico subutilizado de resultados cirúrgicos.

A pré-albumina, também conhecida como transtirretina, é uma proteína de transporte do hormônio tireoidiano. É sintetizado pelo fígado e parcialmente catabolizado pelos rins. As concentrações normais de pré-albumina sérica variam de 16 a 40 mg / dL; valores de < 16 mg / dL estão associados à desnutrição. Os níveis podem ser aumentados no contexto de disfunção renal, corticoterapia ou desidratação, enquanto o estresse fisiológico, infecção, disfunção hepática e hiperidratação podem diminuir os níveis de pré-albumina.

A meia-vida da pré-albumina (dois a três dias) é muito mais curta do que a da albumina, tornando-a um marcador mais favorável de alteração aguda no estado nutricional. Uma pré-albumina basal é útil como parte da avaliação nutricional inicial se o monitoramento de rotina com SN for planejado. No entanto, este teste pode ser mais caro do que o teste para albumina e pode não estar disponível em todas as instituições.

Se a pré-albumina for usada para monitorar as mudanças agudas no estado nutricional dos pacientes recebendo SN, uma meta razoável seria aumentar a pré-albumina em 3-5 mg / dL / sem até os valores estarem dentro dos limites normais. Esse objetivo seria válido apenas na ausência de outros fatores que possam influenciar a pré-albumina. Por exemplo, uma influência comum que foi mencionada anteriormente é o estresse fisiológico que ocorre com lesão ou infecção do tecido. Foi sugerido que os reagentes de fase aguda, como a proteína C reativa, podem ser usados na detecção e tratamento de infecções pós-operatórias. Este marcador inespecífico de inflamação e infecção pode aumentar até mil vezes no início da resposta de fase aguda. Concentrações elevadas de proteína C reativa (> 10 mg / dL) sugerem estresse fisiológico que requer síntese hepática contínua de reagentes de fase aguda e retarda a produção de marcadores de reabilitação nutricional, como a pré-albumina . Até que essa resposta ao estresse diminua, os médicos podem não ver melhora nos níveis de pré-albumina, não importa quanta nutrição esteja sendo fornecida. A medição de rotina da proteína C reativa não é recomendada neste momento; o teste pode ser caro e seu papel na avaliação da inflamação pós-operatória não foi definido. Mais estudos são necessários.

A transferrina também tem sido usada como um marcador do estado nutricional. Este reagente de fase aguda é uma proteína transportadora de ferro; as concentrações normais variam de 200 a 360 mg / dL. A transferrina tem uma meia-vida relativamente longa (8 a 10 dias) e é influenciada por vários fatores, incluindo doença hepática, estado de fluidos, estresse e doenças. Os níveis diminuem no cenário de desnutrição grave, mas esse marcador não é confiável na avaliação de desnutrição leve e sua resposta à intervenção nutricional é imprevisível.A transferrina não foi estudada tão extensivamente quanto a albumina e a pré-albumina em relação ao estado nutricional, e o teste pode ser caro. Por essas razões, essa variável é menos comumente usada em avaliações nutricionais de rotina realizadas em ambientes de cuidados intensivos.

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