ELEKTRYCZNA STYMULACJA NERWÓW PERYFERYJNYCH I CENTRALNEGO UKŁADU NERWOWEGO
Teoria kontroli bramek Melzacka i Walla, przedstawiona w 1965 roku, przewidywała możliwy wpływ na ból transmisja ze stymulacji różnych części układu nerwowego. Okazało się również, że jest potężnym narzędziem kontroli bólu. W kolejnych latach nastąpił znaczny rozwój i udoskonalenie wszczepialnych urządzeń stymulujących. Urządzenia całkowicie wszczepialne, w tym wszczepialne jednostki stymulujące i złożone konfiguracje elektrod są teraz dostępne do implantacji.
Wybór pacjenta jest nadal trudny, dlatego też konieczne jest przeprowadzenie badania. Ból o charakterze neuropatycznym wydaje się reagować lepiej niż ból o charakterze nocyceptywnym. Na szczęście ten drugi jest często bardziej podatny na kontrolę farmakologiczną niż ból neuropatyczny. Nadal nie jest do końca zrozumiałe, w jaki sposób stymulacja elektryczna powoduje złagodzenie bólu. Teoria kontroli bramek implikuje modulacyjny efekt stymulacji dużych włókien może wyjaśnić pewne aspekty, ale na przykład nie dlaczego często po wyłączeniu stymulatora występuje ulga w bólu trwająca od minut do godzin. Pomiar przekaźników w płynie rdzeniowym podczas stymulacji wskazał na udział niektórych neuroprzekaźników, takich jak substancja P. Z praktycznego punktu widzenia ważne jest, aby zauważyć potrzebę parestezji indukowanej stymulacją, aby objąć obszar geograficzny bólu w celu uzyskania przeciwbólowy. Kiedy mamy do czynienia z kauzalgią lub innymi zespołami bólowymi, które można wyraźnie odnieść do pojedynczego nerwu obwodowego, naturalne jest rozważenie stymulacji danego nerwu. Polega to na chirurgicznym wszczepieniu elektrod testowych, umożliwiając pacjentowi stymulację nerwu, aż do uzyskania jednoznacznej odpowiedzi na temat jego działania.
Często występuje ból obejmujący więcej niż jeden obszar nerwu obwodowego. Przewlekła rwa kulszowa i niewydolny zespół lędźwiowego odcinka kręgosłupa, w tym przypadki wielu operacji kręgosłupa lub zapalenia pajęczynówki, zazwyczaj należą do tej kategorii. Ból fantomowy, nerwoból popółpaścowy i ból współczulny, takie jak złożone regionalne zespoły bólowe, również należą do tej kategorii. Po dokładnych próbach medycznych i ocenie przez multidyscyplinarną grupę bólu, w tym po ocenie psychologicznej, rozsądne może być przystąpienie do próby stymulacji rdzenia kręgowego.
Większość stymulatorów rdzenia kręgowego jest wprowadzana za pomocą techniki przezskórnej, w której igłę Tuohyego umieszcza się w przestrzeni nadtwardówkowej, a elektrodę stymulatora testu rdzenia kręgowego wprowadza się do przestrzeni nadtwardówkowej pod kontrolą fluoroskopową. W przypadku pokrywania dużych obszarów często korzystne jest umieszczenie więcej niż jednej elektrody z wieloma miejscami stymulacji na każdej elektrodzie. Elektrody są następnie wyprowadzane na zewnątrz przez oddzielne nacięcie kłute, a pacjent jest zwykle wypisywany z aparatem zewnętrznym stymulatorem. Następnie pacjent przechodzi przez dokładny okres próbny, w którym natężenie bólu podczas stymulacji jest rejestrowane i porównywane z bólem w okresach bez stymulacji. Stymulacja testowa trwa zwykle 1 tydzień. Jeśli pacjent odczuwa co najmniej 50% ulgę w bólu i uważa to za cenny atut, wówczas ma miejsce implantacja na stałe. Często korzystna jest wymiana elektrod przezskórnych na nieco większą i mocniejszą elektrodę do laminektomii w kształcie łopatki. Ta elektroda jest wprowadzana przez laminotomię i ma mniejszą tendencję do poruszania się w przestrzeni nadtwardówkowej. Elektroda do laminektomii zapewnia również lepsze pokrycie stymulacyjne bolesnego obszaru, zużywa mniej energii elektrycznej i porusza się mniej, gdy pacjent się porusza, tworząc w ten sposób bardziej stałe odczucie stymulacji. W zależności od wszczepionego systemu elektrod, jednostka stymulująca jest wszczepiana podskórnie lub odbiornik podskórny, a następnie odbiornik ten jest stymulowany za pomocą zewnętrznej elektrody stymulującej przyklejonej do skóry.
Gdy są ścisłe kryteria selekcji stosowane, wskaźniki sukcesu mogą sięgać nawet 85%, a długoterminowy wskaźnik sukcesu mieści się w przedziale od 60% do 65%. Dobre wyniki zwykle wskazują na ponad 50% ulgę w bólu. Niektórzy pacjenci mają 100% ulgę w bólu; innym brakuje tego pożądanego poziomu ulgi.
Głęboka stymulacja mózgu skupia się na dwóch obszarach. Z reguły somatyczny ból nocyceptywny lepiej reaguje na stymulację szarości okołokomorowej i szarej okołokręgowej; wydaje się, że ból neurogenny lepiej reaguje na stymulację brzusznych tylno-przyśrodkowych i brzusznych tylno-bocznych obszarów wzgórza. Technika polega na wszczepieniu elektrody stereotaktycznej, a ostatnie miejsce elektrody jest osiągane podczas stymulacji testowej. Ogólnie wydaje się, że głęboka stymulacja mózgu zmniejsza ból o 50% do 60% w przypadku 50% do 60% implantów. Co ciekawe, stymulacja kory ruchowej może być skuteczna w leczeniu ośrodkowych zespołów bólowych, na przykład po udarach we wzgórzu.
Elektryczna stymulacja obwodowego i ośrodkowego układu nerwowego jest ogólnie bezpieczną metodą. Mogą wystąpić infekcje, które wymagają eksplantacji systemu. Rzadko dochodzi do urazów nerwów obwodowych lub ośrodkowego układu nerwowego. Nie do końca wiadomo, dlaczego z upływem czasu następuje ogólne zmniejszenie skuteczności. Lokalne czynniki mechaniczne, takie jak migracja elektrod, mogą oczywiście odgrywać rolę, ale wydaje się oczywiste, że aspekty neurofizjologiczne również odgrywają rolę.
Wraz z dooponowym podawaniem leków koncepcja stymulacji obwodowego i ośrodkowego układu nerwowego jest minimalnie inwazyjny i testowalny. Pacjenci nie są narażeni na gorsze wyniki podczas wypróbowywania tych metod, co może mieć miejsce na przykład w przypadku powtarzanych operacji kręgosłupa.