ELEKTRISCHE STIMULATIE VAN PERIFERALE ZENUWEN EN CENTRAAL ZENUWSTELSEL
Melzack en Walls gate-controletheorie, gepresenteerd in 1965, voorspelde een mogelijk effect op pijn transmissie door stimulatie van verschillende delen van het zenuwstelsel. Dit is ook een krachtig hulpmiddel gebleken voor pijnbeheersing. In de daaropvolgende jaren is er een aanzienlijke ontwikkeling en verbetering van implanteerbare stimulerende apparaten geweest. Volledig implanteerbare apparaten, waaronder implanteerbare stimulatie-eenheden en complexe elektrodeconfiguraties zijn nu beschikbaar voor implantatie.
Patiëntenselectie is nog steeds moeilijk, waardoor ook een teststudie noodzakelijk is. Pijn van neuropathische aard lijkt beter te reageren dan pijn van nociceptieve aard. Gelukkig is dat laatste het geval. vaak meer vatbaar voor farmacologische controle dan neuropathische pijn. Het is nog steeds niet helemaal duidelijk hoe elektrische stimulatie pijnverlichting veroorzaakt. De gate control-theorie impliceert ng een modulerend effect van stimulatie van grote vezels, kan bepaalde aspecten verklaren, maar bijvoorbeeld niet waarom vaak nadat de stimulator is uitgeschakeld, er pijnverlichting is van minuten tot uren. Meting van zenders in ruggenmergvloeistof tijdens stimulatie heeft aangetoond dat bepaalde neurotransmitters, zoals stof P, betrokken zijn. pijnstilling. Wanneer men te maken heeft met causalgie of andere pijnsyndromen die duidelijk verwijzen naar een enkele perifere zenuw, is het normaal om stimulatie van de eigenlijke zenuw in kwestie te overwegen. Dit omvat de chirurgische implantatie van testelektroden, waardoor de patiënt de zenuw kan stimuleren totdat een duidelijk antwoord kan worden gegeven over het effect ervan.
Pijn die meer dan een enkel perifeer zenuwgebied beslaat, komt vaak voor. Chronische ischias en mislukt lage-rugsyndroom, inclusief gevallen van meerdere rugoperaties of arachnoiditis, vallen meestal in deze categorie. Fantoompijn, postherpetische neuralgie en sympathisch gemedieerde pijn, zoals complexe regionale pijnsyndromen, vallen ook in deze categorie. Na zorgvuldige medische onderzoeken en evaluatie door een multidisciplinaire pijngroep, inclusief psychologische beoordeling, kan het redelijk zijn om door te gaan met een proef met ruggenmergstimulatie.
De meeste ruggenmergstimulatoren worden ingebracht met behulp van een percutane techniek, waarbij een Tuohy-naald wordt in de epidurale ruimte geplaatst en een teststimulatordraad voor het ruggenmerg wordt onder fluoroscopische begeleiding in de epidurale ruimte ingebracht. Als grote gebieden bedekt moeten worden, is het vaak gunstig om meer dan één elektrode in te brengen met meerdere stimulatieplaatsen op elke elektrode. De leidingen worden vervolgens naar buiten gebracht door een afzonderlijke steekincisie en de patiënt wordt typisch ontslagen terwijl hij een externe stimulatoreenheid draagt. Vervolgens doorloopt de patiënt een zorgvuldige proefperiode waarin de pijnintensiteit tijdens stimulatie in kaart wordt gebracht en vergeleken met pijn tijdens stimulatie-vrije perioden. De teststimulatie duurt doorgaans 1 week. Als de patiënt minimaal 50% pijnstilling ervaart en dit als een waardevol bezit beschouwt, vindt er permanente implantatie plaats. Het is vaak gunstig om de percutane elektroden te vervangen door een iets grotere en stevigere peddelvormige laminectomie-elektrode. Deze elektrode wordt ingebracht via een laminotomie en heeft minder de neiging om in de epidurale ruimte te bewegen. De laminectomie-elektrode zorgt ook voor een betere stimulatiedekking van het pijnlijke gebied, gebruikt minder elektrische energie en beweegt minder wanneer de patiënt beweegt, waardoor een constanter gevoel van stimulatie ontstaat. Afhankelijk van het elektrodesysteem dat wordt geïmplanteerd, wordt een stimulatie-eenheid subcutaan geïmplanteerd of wordt een subcutane ontvanger geïmplanteerd, en deze ontvanger wordt vervolgens gestimuleerd met behulp van een externe stimulator-elektrode die op de huid is geplakt.
Wanneer er strikte selectiecriteria gelden toegepast, kan het slagingspercentage oplopen tot 85%, met een succespercentage op de lange termijn tussen 60% en 65%. Goede resultaten duiden meestal op meer dan 50% pijnverlichting. Sommige patiënten hebben 100% pijnverlichting; andere voldoen niet aan dit gewenste niveau van verlichting.
Diepe hersenstimulatie richt zich op twee gebieden. Somatische nociceptieve pijn reageert in de regel beter op periventriculaire grijze en periaqueductale grijze stimulatie; neurogene pijn lijkt beter te reageren op stimulatie van de ventrale posteromediale en ventrale posterolaterale gebieden van de thalamus. De techniek omvat stereotactische elektrode-implantatie en de uiteindelijke elektrodeplaats wordt bereikt tijdens teststimulatie. Diepe hersenstimulatie lijkt over het algemeen een pijnvermindering van 50% tot 60% te hebben bij 50% tot 60% van de implantaten. Interessant is dat stimulatie van de motorische cortex effectief kan zijn bij de behandeling van centrale pijnsyndromen, bijvoorbeeld na beroertes in de thalamus.
Elektrische stimulatie van het perifere en centrale zenuwstelsel is over het algemeen een veilige modaliteit. Er kunnen infecties optreden die explantatie van het systeem noodzakelijk maken. Letsel aan perifere zenuwen of het centrale zenuwstelsel komt zelden voor. Waarom de werkzaamheid in de loop van de tijd in het algemeen afneemt, is niet geheel bekend. Lokale mechanische factoren, zoals elektrodemigratie, kunnen uiteraard een rol spelen, maar het lijkt duidelijk dat neurofysiologische aspecten ook een rol spelen.
Samen met intrathecale medicatietoediening kan het concept van het stimuleren van het perifere en centrale zenuwstelsel is minimaal invasief en testbaar. Patiënten lopen niet het risico op een slechtere uitkomst bij het uitproberen van deze modaliteiten, wat anders het geval kan zijn bij bijvoorbeeld herhaalde spinale chirurgie.