ELEKTRISK STIMULERING AV PERIPHERALE NERVER OG SENTRALNERVOSYSTEM
Melzack and Walls gate control theory, presentert i 1965, forutsa en mulig effekt på smerte overføring fra stimulering av forskjellige deler av nervesystemet. Dette har også vist seg å være et kraftig verktøy for smertekontroll. De neste årene har det blitt en betydelig utvikling og forbedring av implanterbare stimulerende enheter. Fullstendig implanterbare enheter, inkludert implanterbare stimulerende enheter og komplekse elektrodekonfigurasjoner, er nå tilgjengelige for implantering.
Pasientvalg er fortsatt vanskelig, og dermed også en testforsøk. Smerter av nevropatisk karakter ser ut til å reagere bedre enn smerte av nociceptiv karakter. Heldigvis er sistnevnte ofte mer mottakelig for farmakologisk kontroll enn nevropatisk smerte. Det er fortsatt ikke helt forstått hvordan elektrisk stimulering forårsaker smertelindring. Portkontrollteorien, antyder En modulerende effekt fra stimulering av store fibre, kan forklare visse aspekter, men for eksempel ikke hvorfor ofte etter at stimulatoren er slått av, er det smertelindring som varer i minutter til timer. Måling av sendere i spinalvæske under stimulering har indikert at noen nevrotransmittere er involvert, for eksempel stoff P. Fra et praktisk synspunkt er det viktig å legge merke til behovet for stimuleringsindusert parestesi for å dekke det geografiske området for smerte for å oppnå smertelindring. Når du arbeider med kausalgi eller andre smertesyndrom som tydelig kan henvises til en enkelt perifer nerve, er det naturlig å vurdere stimulering av den aktuelle nerven. Dette involverer kirurgisk implantasjon av testelektroder, slik at pasienten kan stimulere nerven til det er klart å få svar på effekten.
Smerter som dekker mer enn et enkelt perifert nerveterritorium er vanlig. Kronisk isjias og mislykket korsryggsyndrom, inkludert tilfeller av flere ryggoperasjoner eller arachnoiditt, faller vanligvis inn i denne kategorien. Fantomsmerter, postherpetisk nevralgi og sympatisk mediert smerte, som komplekse regionale smertesyndromer, faller også inn i denne kategorien. Etter nøye medisinske studier og evaluering av en tverrfaglig smertegruppe, inkludert psykologisk vurdering, kan det være rimelig å fortsette med en prøve av ryggmargsstimulering.
De fleste ryggmargsstimulatorer settes inn ved hjelp av en perkutan teknikk, der en Tuohy-nål er plassert i epiduralrommet og en ryggmargteststimulatorledning settes inn i epiduralrommet under fluoroskopisk veiledning. Hvis store områder skal tildekkes, er det ofte fordelaktig å sette inn mer enn en elektrode med flere stimuleringssteder på hver elektrode. Ledningene blir deretter eksterioriisert gjennom et eget stikksnitt, og pasienten blir vanligvis utskrevet med en ekstern stimulatorenhet. Pasienten gjennomgår deretter en nøye prøveperiode der smerteintensitet under stimulering kartlegges og sammenlignes med smerte i perioder uten stimulering. Teststimuleringen varer vanligvis i 1 uke. Hvis pasienten opplever minst 50% smertelindring og anser dette som en verdifull ressurs, skjer permanent implantasjon. Det er ofte fordelaktig å bytte de perkutane elektrodene med en litt større og sterkere padleformet laminektomi-elektrode. Denne elektroden settes inn gjennom en laminotomi og har mindre tendens til å bevege seg i epiduralrommet. Laminektomi-elektroden gir også bedre stimuleringsdekning av det smertefulle området, bruker mindre elektrisk energi og beveger seg mindre når pasienten beveger seg, og skaper dermed en mer konstant følelse av stimulering. Avhengig av elektrodesystemet som er implantert, blir en stimulerende enhet implantert subkutant eller en subkutan mottaker implantert, og denne mottakeren blir deretter stimulert ved hjelp av en ekstern stimulatorelektrode teipet til huden.
Når strenge utvalgskriterier er anvendt, kan suksessraten være så høy som 85%, med den langsiktige suksessraten i området 60% til 65%. Gode resultater indikerer vanligvis mer enn 50% smertelindring. Noen pasienter har 100% smertelindring; andre mangler dette ønskelige nivået av lettelse.
Dyp hjernestimulering fokuserer på to områder. Som regel reagerer somatisk nociceptiv smerte bedre på periventrikulær grå og periaqueductal grå stimulering; neurogen smerte ser ut til å reagere bedre på stimulering av de ventrale posteromediale og ventrale posterolaterale områdene i thalamus. Teknikken involverer stereotaktisk elektrodeimplantasjon, og det endelige elektrodeområdet nås under teststimulering. Dyp hjernestimulering ser ut til å ha en smertereduksjon på 50% til 60% hos 50% til 60% av implantatene. Interessant kan stimulering av motorisk cortex være effektiv i behandling av sentrale smertesyndrom, for eksempel etter hjerneslag i thalamus.
Elektrisk stimulering av det perifere og sentrale nervesystemet er generelt en sikker modalitet. Infeksjoner kan forekomme, noe som krever eksplantering av systemet. Skader på perifere nerver eller sentralnervesystemet forekommer sjelden. Hvorfor det er en generell reduksjon i effekt over tid er ikke helt kjent. Lokale mekaniske faktorer, som elektrodemigrasjon, kan åpenbart spille en rolle, men det virker tydelig at nevrofysiologiske aspekter også spiller en rolle.
Sammen med intratekal medisinadministrasjon er konseptet med å stimulere det perifere og sentrale nervesystemet er minimalt invasiv og testbar. Pasienter risikerer ikke dårligere utfall av å prøve disse modalitetene, noe som ellers kan være tilfelle ved for eksempel gjentatt ryggkirurgi.