人々が負傷すると、特定の脊髄レベルで負傷したと言われ、負傷の重症度を示す修飾子が与えられます。 」または「不完全」。また、米国脊髄損傷協会（ASIA）の分類に従って、ASIA A、B、C、またはDに分類されていると言われることもあります。また、骨折または1つ以上の関与があると言われることもあります。脊椎分節または椎骨レベル。ほとんどの人が知らないのは、医師が脊髄損傷レベルの定義、完全および不完全な損傷の定義、および脊髄損傷の分類についてしばしば混乱していることです。 1990年代初頭、現在受け入れられているASIA分類の定義を支援する委員会の共同議長を務めたとき、レベル、傷害の完全性、または分類の単一の定義はありませんでした。この記事では、脊髄損傷レベルの問題、「完全な」脊髄損傷の定義、および脊髄損傷に対するASIA分類アプローチについて簡単に説明します。
脊椎と脊髄の分節レベル
脊髄は脊椎内にあります。脊髄は一連の椎骨セグメントで構成されています。脊髄自体には、脊柱に出入りする脊髄根によって定義される「神経学的」セグメントレベルがあります。脊椎セグメントのそれぞれ。図に示されているように、脊髄の分節レベルは必ずしも骨の分節に対応しているわけではありません。椎骨のレベルは左側に示され、コードのセグメントレベルは頸部（赤）、胸部（緑）、腰部（青）、仙骨（黄色）のコードにリストされています。
椎骨セグメント。 7つの頸椎（首）、12の胸椎（胸）、5つの腰椎（背中）、および5つの仙椎（尾）があります。胸椎は次のように定義されます。脊髄セグメントは必ずしも同じ椎骨レベルにあるとは限りません。たとえば、C1コードはC1椎骨にありますが、C8コードはC7椎骨にあります。 T1コードはT1椎骨にあり、T12コードはT8椎骨にあります。腰椎はT9とT11の椎骨の間にあります。仙骨索はT12からL2の椎骨の間にあります。
脊髄根。 C1の脊髄根は、環椎後頭接合部で脊柱を出ます。 C2の脊髄根は、環軸で脊柱から出ます。 C3ルートはC2とC3の間に存在します。 C8ルートはC7とC8の間に存在します。最初の胸椎またはT1は、T1とT2の椎体の間の脊髄から出ます。 T12の根は、T1とL1の間の脊髄から出ます。 L1の根は、L1とL2の体の間の脊髄から出ます。 L5ルートは、L1本体とS1本体の間のコードから出ています。
頸髄。これが頭を保持するものであるため、最初と2番目の頸部セグメントは特別です。後頭部は後頭骨と呼ばれます。頭がとまっている最初の頸椎は、地球を支えたギリシャ神話の人物にちなんで、アトラスと呼ばれることもあります。 2番目の頸椎は軸と呼ばれることもあり、その上でアトラスが回転します。したがって、後頭骨と環椎の間の境界面は、環椎-後頭骨接合部と呼ばれます。第1椎骨と第2椎骨の間の境界面は、環椎軸接合部と呼ばれます。 C3コードには横隔神経核が含まれています。脊髄は三角筋（C4）、上腕二頭筋（C4-5）、手首伸筋（C6）、上腕三頭筋（C7）、手首伸筋（C8）、および手の筋肉（C8-T1）を神経支配します。
胸髄。胸椎セグメントは、肋骨を持っているものによって定義されます。これらの椎骨セグメントは、肺腔と肋骨の後壁を形成するため、非常に特殊です。脊髄根は、肋骨の下側を走る肋間（肋骨の間）神経を形成し、これらの神経は肋間筋と関連する皮膚節を制御します。
腰仙索。腰仙椎は、胸椎の椎骨の下にある残りのセグメントを形成します。ただし、腰仙脊髄はT9あたりから始まり、L2までしか続きません。腰と脚、臀部と肛門領域を神経支配するほとんどのセグメントが含まれています。
馬尾。人間の場合、脊髄はL2椎骨レベルで終わります。脊髄の先端は円錐と呼ばれます。円錐の下には、馬尾または馬の尻尾と呼ばれることが多い脊髄の根のスプレーがあります。 T12およびL1椎骨の損傷は、腰椎を損傷します。 L2の損傷は、しばしば円錐を損傷します。 L2未満の損傷は通常、馬尾に関係し、適切な脊髄ではなく脊髄の根の損傷を表します。
要約すると、脊髄と脊髄の分節レベルは必ずしも同じではありません。上部脊髄では、最初の2つの頸髄セグメントが最初の2つの頸椎レベルとほぼ一致します。ただし、脊髄のC3からC8のセグメントは、C3からC7の骨の椎骨レベルの間にあります。同様に、胸髄では、最初の2つの胸髄セグメントが最初の2つの胸椎レベルとほぼ一致します。ただし、T3からT12のコードセグメントはT3からT8の間にあります。腰椎セグメントはT9からT11レベルにあり、仙骨セグメントはT12からL1にあります。脊髄または円錐の先端はL2椎骨レベルにあります。 L2の下には、馬尾と呼ばれる脊髄の根だけがあります。
感覚と運動のレベル
ダーマトームは、特定の脊髄レベルによって神経支配される皮膚のパッチです。図2は、ASIAWebサイトから入手できるASIA分類マニュアルから抜粋したものです。各ダーマトームには、テストに推奨され、図に示されている特定のポイントがあります。損傷後、脊髄の可塑性に応じて、皮膚炎が拡張または収縮する可能性があります。
C2からC4。 C2ダーマトームは、後頭骨と首の上部を覆っています。 C3は首の下部から鎖骨（肩に向かう水平の骨）を覆っています。C4は鎖骨のすぐ下の領域を覆っています。
C5からT1。これらの皮膚炎はすべて腕の中にあります。 C5は肘以上の外側の腕をカバーし、C6は前腕と手の橈骨（親指）側をカバーします。C7は中指、C8は手の外側面、T1は前腕の内側をカバーします。 。
T2〜T12。胸部は腋窩と胸部をカバーします。T3〜T12は胸部をカバーし、腰のガードルに戻ります。乳首はT4の中央にあります。T10は鎖骨にあります。 。T12はヒップガードルのすぐ上で終わります。
L1からL5。ヒップガードルと股間領域を表す皮膚の皮膚節は、L1脊髄によって神経支配されています。L2と3は、太ももの前部を覆っています。L4とL5は下肢の内側と外側の側面をカバーします。
S1からS5。S1は脚のかかとと中央後部をカバーします。S2は太ももの後ろをカバーします。S 3は臀部の内側を覆い、S4-5は会陰部を覆います。 S5はもちろん最も低い皮膚であり、肛門のすぐ近くの皮膚を表しています。
10の筋肉グループは、頸髄と腰仙脊髄による運動神経支配を表しています。 ASIAシステムには、腹部の筋肉（T10-11など）は含まれていません。これは、胸部のレベルを感覚レベルから判断する方がはるかに簡単だからです。また、特定の筋肉（ハムストリングスなど）を除外します。これは、それらを神経支配する分節レベルがすでに他の筋肉によって表されているためです。
腕と手の筋肉。 C5は肘屈筋（上腕二頭筋）、C6は手首伸筋、C7は肘伸筋（上腕三頭筋）、C8は指屈筋、T1は小指外転筋（小指の外向きの動き）を表します。
脚と足の筋肉。脚の筋肉は腰部を表します。つまり、L2は腰屈筋（psoas）、L3は膝伸筋（大腿四頭筋）、L4は足首背屈筋（前脛骨筋）、L5は第2趾伸筋（hallucis longus）、S1は足首底屈筋です。 （腓腹筋）。
肛門括約筋はS4-5索によって神経支配され、脊髄の端を表しています。肛門括約筋は、脊髄損傷検査の重要な部分です。他の所見に関係なく、その人が自発的な肛門収縮を起こしている場合、その人は定義上、運動が不完全な傷害です。
ASIA分類で指定されている筋肉群は総体を表していることに注意することが重要です。状況の単純化。ほぼすべての筋肉が2つ以上のセグメントから神経支配を受けました。
要約すると、脊髄セグメントは体の特定の運動および感覚領域に作用します。感覚領域は皮膚節と呼ばれ、脊髄の各部分が皮膚の特定の領域を神経支配しています。これらの皮膚炎の分布は、手足を除いて比較的簡単です。腕の中で、頸椎C5からT1は、近位橈骨（C5）から遠位（C6-8）および近位内側（T1）に配列されています。脚では、L1からL5の皮膚炎が脚の前部を近位から遠位に覆い、仙骨の皮膚炎が脚の後ろを覆っています。
脊髄損傷レベル
の違い脊髄損傷レベルの神経学的およびリハビリテーションの定義。医師は、脊髄損傷レベルに2つの異なる定義を使用します。同じ神経学的検査と所見を考えると、神経科医と理学療法士は同じ脊髄損傷レベルを割り当てない可能性があります。一般に、神経科医は、損傷のレベルを、異常な神経学的喪失を示す最初の脊髄分節レベルと定義しています。したがって、たとえば、人が上腕二頭筋を失った場合、傷害の運動レベルはしばしばC4と言われます。対照的に、理学療法士やリハビリテーション医は、損傷のレベルを正常な最低の脊椎分節レベルと定義する傾向があります。したがって、患者が正常なC3感覚を持ち、C4感覚がない場合、理学療法士は感覚レベルがC3であると言いますが、神経内科医または神経外科医はそれをC4損傷レベルと呼びます。ほとんどの整形外科医は、骨の損傷レベルを損傷レベルと呼ぶ傾向があります。
例：最も一般的な頸椎損傷には、C4またはC5が含まれます。たとえば、C5椎体の破裂骨折を起こした人を考えてみましょう。破裂骨折は通常、椎体への重度の外傷を示し、通常、C5椎骨にあるC6脊髄と、C4椎骨とC5椎骨の間の脊柱から出るC4脊髄を損傷します。このような損傷は、C4の根の損傷により、C4ダーマトームと弱い三角筋（C4）の感覚の喪失を引き起こすはずです。浮腫（脊髄の腫れ）のため、上腕二頭筋（C5）は最初は弱いかもしれませんが、回復するはずです。ただし、手首伸筋（C6）は弱いままであり、C6以下の感覚はひどく損なわれるはずです。上記の患者を診察する脳神経外科医または神経内科医は通常、X線からC5に破裂骨折があり、C4（最初の異常な感覚皮膚炎）に初期感覚レベルがあり、三角筋と上腕二頭筋が部分的に失われていると結論付けます。 C4でのレベル（最高の異常な筋肉レベル）。時間の経過とともに、患者がC4の根とC5の脊髄を回復すると、感覚レベルと運動レベルの両方がC6になるはずです。このような回復は、多くの場合、「根」の回復に起因します。一方、理学療法士は、患者は最初にC3感覚レベル、C4運動レベル、およびC5椎骨損傷レベルを持っていると結論付けます。患者がC4根を回復し、 C5コードの場合、理学療法士は、感覚レベルと運動レベルの両方がC5であると結論付けます。
胸椎とコードのレベルが異なる。脊椎とコードの分節レベルは、脊柱のさらに下でますます不一致になります。たとえば、T8椎骨損傷は、T12脊髄または神経学的レベルになります。実際、T11椎骨損傷は、L5腰椎レベルになります。ほとんどの患者および多くの医師でさえ、椎骨と脊椎の不一致を理解していません。臍帯レベルは下部脊髄に入る可能性があります。
例：最も一般的な胸椎損傷にはT11とT12が含まれます。T11椎骨損傷の患者は、L1からL4の皮膚の感覚を持っているか回復する可能性があります。これには、脚の前部から真ん中のシンレベルまでが含まれます。さらに、そのような患者は股関節伸筋、膝伸筋、さらには足首背屈さえも回復するはずです。ただし、腸や膀胱などの仙骨機能、および脚の屈筋機能の多くは、存在しないか弱い場合があります。頸部および胸部の脊髄損傷の場合と同様に、感覚機能と運動機能の両方を評価することが重要です。
円錐および馬尾の損傷。 L2以下の脊柱の損傷は、脊髄と呼ばれる脊髄の先端、または脊柱管または尾側馬から出るために適切な脊柱レベルまで下降している脊髄のスプレーを損傷します。 L2からS5の脊髄根はすべて馬尾で下降し、これらの根への損傷はこれらのセグメントからの感覚線維と運動線維を破壊することに注意してください。厳密に言えば、脊髄は脊髄ではなく末梢神経系の一部です。末梢神経はある程度再生できるとされています。ただし、脊髄神経は2つの点で末梢神経とは異なります。まず、感覚軸索が発するニューロンは、脊柱のすぐ外側にある後根神経節（DRG）にあります。 DRGの一方の枝は脊髄に入り（中央枝と呼ばれます）、もう一方は末梢枝です。
したがって、脊髄の根の損傷は感覚神経の中央の枝に損傷を与えますが、末梢神経の損傷は通常、末梢枝を損傷します。感覚軸索は、機能を回復するために脊髄に戻って成長する必要があり、脊髄、特に後根入口ゾーンのいわゆるPNS-CNS接合部の軸索成長阻害剤のため、一般にそうはなりません。第二に、馬尾には脊髄の前根が含まれており、脊髄の運動軸索が通過して筋肉を神経支配します。前根の損傷が軸索を送った運動ニューロンに近い場合、損傷は運動ニューロン自体に損傷を与える可能性があります。これらの要因は両方とも、末梢神経損傷と比較して、コーダエクイナ損傷における神経学的回復の可能性を大幅に低減します。
完全損傷と不完全損傷
ほとんどの臨床医は、損傷を「完全」と表現します。または「不完全」。
従来、「完全な」脊髄損傷とは、損傷部位の下に自発的な運動機能または意識的な感覚機能がないことを意味します。ただし、この定義を適用するのは難しい場合があります。次の3つの例は、従来の定義の弱点と曖昧さ。ASIA委員会は、1992年に脊髄損傷の分類システムを策定したときにこれらの質問を検討しました。
- 部分保存のゾーン。一部の人々はいくつかのセグメントに何らかの機能を持っています。損傷部位の下であるが、その下では運動および感覚機能が存在しなかった。これは実際にはかなり一般的である。多くの人々は部分的な保存のゾーンを持っている。そのような人は「完全」または「不完全」であり、どのレベルであるかエル？
- 横方向の保存。人は、一方の側では機能が部分的に保存されているかもしれませんが、もう一方の側では機能が保存されていないか、別のレベルにある場合があります。たとえば、ある人の片側にC4レベルがあり、反対側にT1レベルがある場合、その人は完全で、どのレベルにありますか？
- 機能の回復。人は最初は損傷レベル以下では機能を持たないかもしれませんが、損傷部位の下で実質的な運動または感覚機能を回復します。その人は「完全な」脊髄損傷であり、「完全な」状態になりましたか？これは簡単な質問ではありません。「完全な」脊髄損傷を規定する臨床試験がある場合、ステータスが決定されるまでの時間を規定する必要があるためです。
ほとんどの臨床医はASIA委員会は、この基準を論理的な限界まで引き上げることを決定しました。つまり、その人が神経機能を持たない脊椎レベルを持っている場合、その人は分類されます。 「完全な」傷害として。これは、「完全な」脊髄損傷の単純な定義に変換されます。最も低い仙骨索（S4-S5）を表す肛門および会陰領域に運動機能および感覚機能がない場合、その人は「完全」です。
S4-5での機能の不在と存在を「完全な」損傷の定義にするという決定は、部分的保存のゾーンの問題だけでなく、機能の横方向の保存の問題も解決しました。下の図3に示すように、これにより損傷が「完全」であるかどうかを評価する基準が簡略化されますが、ASIA分類委員会は、S4 / 5機能を失った患者はほとんど自然に回復しませんでした。運動レベルと感覚レベルの両方を、部分的な保存のゾーンと同様に、それぞれの側で別々に表現する必要があること。
結局、全体は「完全な」傷害と「不完全な」傷害の訴えは、議論の余地のある問題である可能性があります。損傷部位の下に運動および感覚機能がないことは、必ずしも損傷部位を横切る軸索がないことを意味するわけではありません。多くの臨床医は、「完全な」脊髄損傷を損傷部位を横切る軸索の欠如と同一視しています。しかし、多くの動物および臨床データは、損傷部位の下に機能のない動物または人が脊髄を再灌流すると何らかの機能を回復できることを示唆しています。 （脊髄に虚血を引き起こす動静脈奇形の場合）、減圧（慢性的に圧迫されている脊髄の場合）、または4-アミノピリジンなどの薬剤で治療。「完全」であるという人のラベル付け私の意見では、「」または「不完全」は、人の希望や治療を否定するために使用されるべきではありません。
脊髄損傷の重症度の分類
臨床医は長い間、臨床スケールを使用して神経学的喪失の重症度を評価してきました。第二次世界大戦前にストークスマンビルで考案され、1970年代にフランケルによって普及した元のスコアリングアプローチは、患者を5つに分離しましたカテゴリ、すなわち機能なし（A）、感覚のみ（B）、一部の感覚および運動の保存（C）、有用な運動機能（D）、および正常（E）。
ASIA障害スケールは次のとおりです。フランケルスケールですが、いくつかの重要な点で古いスケールとは異なります。まず、損傷レベルを下回る機能がない代わりに、ASIA Aは、仙骨セグメントS4〜S5に運動機能または感覚機能が保存されていない人として定義されます。この定義は明確で明確です。 ASIABは基本的にFrankelBと同じですが、保存された仙骨S4-S5機能の要件が追加されています。 ASIA AおよびBの分類は、単一の観察、つまりS4-5の運動および感覚機能の維持に完全に依存していることに注意してください。
ASIAスケールは、CとDの定量的基準も追加しました。元のフランケルスケールは、臨床医に下肢機能の有用性を評価するように依頼しました。これは、スケールに主観的な要素を導入しただけでなく、頸髄損傷の患者の腕と手の機能を無視しました。この問題を回避するために、ASIAは、評価された筋肉の半分以上のグレードが3/5未満の場合、患者はASIACになると規定しました。そうでない場合、その人はASIADに割り当てられました。
ASIA Eは、このタイプの神経学的検査で少なくとも検出可能な神経学的欠損がなくても、誰かが脊髄損傷を起こす可能性があることを意味するため、興味深いものです。また、ASIAの運動と感覚のスコアリングは、微妙な弱さ、痙性の存在、痛み、および脊髄損傷の結果である可能性のある特定の形態の色素沈着に敏感ではない場合があります。そのような人はASIAEとして分類されることに注意してください。
ASIAスケールのこれらの変更により、分類の信頼性と一貫性が大幅に向上しました。より論理的でしたが、「完全な」傷害の新しい定義は、必ずしも傷害の重症度をよりよく反映することを意味するわけではありません。たとえば、人がASIA Bであり、ASIACまたはASIADでさえある可能性がある状況はありますか。 ？
新しいASIAA分類は、損傷部位の数セグメント下に機能が存在するが、特定のレベルより下に機能がないことを解釈できる以前の定義よりも、予後をより予測しやすいことがわかりました。 「不完全な」脊髄損傷。
ASIA委員会はまた、不完全な脊髄損傷を5つのタイプに分類しました。中枢脊髄症候群は、下肢と比較して上肢機能のより大きな喪失に関連しています。ブラウンセカール症候群は、脊髄の片側切除病変に起因します。前脊髄症候群は、損傷が前脊髄動脈を含む前脊髄動脈に影響を与える場合に発生します。脊髄円錐および馬尾症候群は、脊髄の脊髄または脊髄根の損傷とともに発生します。
結論
多くの混乱が、脊髄損傷のレベル、重症度、および分類に関連する用語を取り囲んでいます。 。 American Spinal Injury Associationは、これらの問題のいくつかを分類し、脊髄損傷を説明するために使用される言語を標準化しようとしました。 ASIA脊髄損傷分類アプローチは、現在、脊髄損傷に関連するほぼすべての主要な組織で採用されています。これにより、世界中の脊髄損傷の所見を説明するために、より一貫性のある用語が使用されるようになりました。
Wise Young、Ph.D.、M.D。
W。 M.ケック共同神経科学センター
ラトガーズ大学、ニュージャージー州ピスカタウェイ