はじめに
急性上部消化管出血（UGIB）は最も一般的な胃腸の緊急事態ですかなりの罹患率と死亡率があります。酸抑制療法、特にプロトンポンプ阻害剤（PPI）の導入、および内視鏡療法により、管理戦略はここ数十年で劇的に変化しました。
UGIBの発生率は、48から発生率の報告された地理的変動の考えられる説明は次のとおりです。さまざまな研究におけるUGIBの定義の違い、集団の特徴、潰瘍形成薬、特にアスピリンと非ステロイド性抗炎症薬の有病率薬物（NSAID）、およびヘリコバクターピロリ（H. pylori）の有病率。
すべてではありませんが、一部の時間的傾向の研究では、急性UGIB、特に消化性潰瘍出血（PUB）の発生率の有意な低下が報告されています。近年。この減少は、H。pyloriによる胃コロニー形成の有病率の低下、潰瘍疾患の患者における根絶療法の使用、および一般的およびアスピリンとアスピリンを使用する患者の両方でのPPI療法の使用の増加を含む要因の組み合わせによる可能性があります。特にNSAID。
同時に、UGIBを呈する患者の割合が増加し、高齢であり、UGIBの患者のかなりの数が、他の医学的併存疾患を治療するためにNSAIDおよび/または抗血小板療法を消費しています。これらの要因を考えると、UGIBは、患者の罹患率と死亡率、および医療リソースの利用に関して、引き続きかなりの影響を及ぼします。 UGIBの死亡率は7％から14％の間のどこかで高いままです。 UGIBは、米国で>年間30万件の入院を占めており、推定費用は25億ドルです。
死亡の大部分は失血によるものではありません。 、しかし、忍容性の低い失血とその結果としてのショック、吸引、および治療手順に関連しています。そのため、UGIBによる死亡率は、高齢と重篤な併存疾患の存在と強く関連しています。死亡のリスクは再出血とともに増加します。これは、別の主要な結果パラメーターです。
UGIB患者の再出血の発生率は、病因に応じて5％から20％以上の広い範囲を示します。出血と内視鏡治療のタイミング。再出血のリスクが入院の初期に最も高いという強力な証拠があり、内視鏡治療の24時間の時間枠が最適な機会として国際的に推奨されています。当然、可能な限り再出血を防ぐ必要があります。
PUB患者のサブグループでは、十二指腸潰瘍からの出血は胃潰瘍からの出血よりもわずかに頻繁です。
PUBの緊急手術は減少し続けています。英国では、1993年から2006年の間に手術率が8％から2％に低下しました。米国の同じ時期に、消化性潰瘍出血のための入院が28.2％減少し、内視鏡治療の使用が58増加しました。 、9％、PUBの緊急手術の割合は21.9％減少しました。
初期評価、蘇生、リスクスコア
初期評価の主な目標は患者が緊急の介入（内視鏡、外科、輸血など）を必要とするか、内視鏡検査の遅延を受ける可能性があるか、または外来患者管理に退院する可能性があるかどうかを判断します。
急性UGIBを呈する患者は、迅速に評価し、必要に応じて蘇生する必要があります。容量は最初に晶質液で補充する必要があります。
進行中の失血、症候性貧血のある患者、または組織の酸素化障害のリスクが高い患者（慢性心臓病の患者など）では、血液を輸血する必要があります。活発に出血していない血行動態的に安定した患者では、輸血の閾値を定義する必要があります。国際ガイドラインでは、ヘモグロビン濃度が7 g / dLになるように輸血することを推奨しています。
提示時の凝固障害は主要な予後不良因子です。 UK National Auditによると、1.5を超える国際標準化比（INR）で定義される凝固障害は、患者の16.4％に存在し、15％の死亡率と関連していました。
凝固障害も慢性肝疾患などの他の併存疾患のマーカー。これらの患者の出血はしばしばより重症であり、活発な出血のある患者では凝固障害を矯正する必要があります。目標INRは定義されておらず、抗凝固療法の患者の適応症によって設定されています。ある研究では、内視鏡検査での軽度から中等度の抗凝固療法（INR 1,3–2,7）は、INRが1,3未満であるのに比べて、再発性出血のリスクを増加させなかったことが示されました。
1つの小規模コホート研究過去の比較では、凝固の矯正を含む積極的な蘇生（INR < 1,8）が死亡率の低下につながったことが示されました。
患者の病歴から多くの要因がありますが、 、身体検査、および初期検査は、介入の必要性との関連について検査されており、トリアージに使用されるUGIBの重症度を十分に予測できる単一の要因はありません。
最も予測可能な個々の要因は悪性腫瘍、吐血を伴う症状、低血圧、頻脈、ショックなどの低容積血症の兆候、およびヘモグロビン< 8 g / dL。
履歴などのいくつかの要因アスピリンまたはNSAIDの使用は、即時の処置には役立たないかもしれませんが、将来を評価するために依然として重要です。 e管理（例えば、PUBがUGIBの病因である場合、NSAIDの使用は中止されるべきである）。重大な併存疾患がある患者は、UGIBの重症度に関係なく、入院が必要になる場合があります。
APACHE II、フォレスト分類、ブラッチフォードスコア、内視鏡検査前など、この目的のためにいくつかのスコアリングシステムが作成および/または検証されています。 Rockallスコア。これらのいくつかは煩雑であるか（APACHE II）、最初の臨床評価に基づいてすぐに利用できないデータを必要とする場合があり（たとえば、ロックオールスコアリングシステムは内視鏡データを必要とします）、したがって急性の状況では有用性が限られている可能性があります。
Blatchfordスコアと内視鏡検査前のRockallスコアはいくつかの研究で調べられており、緊急の内視鏡検査の必要性を判断する可能性があります（表4）。
Blatchfordスコアは、収縮期の血中尿素およびヘモグロビンレベルに関するデータを使用します血圧、脈拍、下血を伴う症状、失神を伴う症状、肝疾患の病歴、および心不全の病歴。 Blatchfordスコア> 0は、5件の研究で重度の出血を特定するのに99％から100％感度が高かった。
Blatchfordスコアリングシステムの特異性は低い（4 ％-44％）、しかし臨床的には、軽度の出血エピソードのある患者を入院させることを犠牲にして、すべての重度のUGIBを快適に特定することがより重要です。軽度の出血エピソードがあることが判明した患者は、通常、内視鏡検査の直後に退院する可能性があります。 Blatchfordスコアを使用すると、UGIBを呈するすべての患者の16％から25％の早期退院が可能になる可能性があります。
経鼻胃管の使用については議論の余地があります。理論的には、経鼻胃吸引液による真っ赤な血液の存在は、活動的なUGIBを示唆しており、食道胃十二指腸内視鏡検査（EGD）を緊急に促す必要があります。
ただし、経鼻胃吸引液に血液がないことは、原因の存在を排除するものではありません。 UGIBの情報源。
Aljebreen et al。による研究では、UGIBと透明または胆汁性経鼻胃吸引物の患者の15％が、EGD中に根底にある高リスク病変を有することが最終的に判明しました。
内視鏡検査前の薬物療法
UGIBの兆候を示す患者への静脈内PPIの早期投与は合理的です。 6件のランダム化対照試験（n = 2223）のCochraneメタ分析では、PPIの早期使用により、出血のリスクの高い柱頭が減少し（37,2％対46.5％）、患者の割合が低下したことが示されました。内視鏡治療（8,6％対11.7％）。
内視鏡治療の減少は、クリーンベースの潰瘍と低リスクの柱頭を有する一部の患者の早期退院につながり、コストを節約します。
ただし、プロトンポンプ阻害剤の使用は、活動性出血のある患者の緊急内視鏡検査に取って代わるものではありません。
内視鏡検査の前に投与される運動促進薬は、胃の内容物を空にし、内視鏡検査での観察を改善します。これらの薬は内視鏡医によってめったに使用されません。 5つのランダム化試験とそれらのプール分析のみが公開されています。3つはエリスロマイシンを使用し、2つはメトクロプラミドを使用しています。
これらの薬剤を使用すると、診断のための2回目の内視鏡検査の必要性が減りますが、他の臨床転帰が記録されました。
現在、急性PUBでのトラネキサミン酸の使用を裏付ける証拠は不十分です。
内視鏡治療
内視鏡検査PUBは効果的であり、輸血の必要性と集中治療室/総入院期間の短縮に関連しています。
PUBでの内視鏡検査の最適なタイミングについては議論が続いています。
In適切な設定で、内視鏡検査を使用して入院の必要性を評価できます。
いくつかの研究により、上部内視鏡検査でUGIBの評価を受けた後、再発性出血のリスクが低い柱頭があることが判明した血行動態的に安定した患者は、安全に退院し、外来患者として追跡できることが示されています。
不安定な血行動態と活発な吐血のある患者には、止血を視野に入れて緊急の内視鏡検査を提供する必要があります。最初の蘇生後に安定している患者は、通常、翌朝内視鏡検査を受けます。早期内視鏡検査（一般に24時間以内の内視鏡検査によって定義される）の使用の証拠は、コホート研究とそのメタ分析から得られ、入院期間の大幅な短縮と結果の改善をもたらしました。
ただし、重度の出血のある患者では緊急内視鏡検査を検討する必要があります。非常に早期の内視鏡検査（< 12時間）は、再出血、手術、死亡率の低下という点で追加のメリットをもたらすことはこれまで示されていません。 、後の内視鏡検査（24時間以内）と比較。
フォレスト分類は、出血性潰瘍の内視鏡的外観を区別するためによく使用されます（Ia噴出活動性出血、Ib滲出活動性出血、IIa可視血管、IIb付着血餅; IIc平坦な色素沈着スポット;ベースがきれいなIII潰瘍）。
PUBでは、活動性の出血性潰瘍または潰瘍床に出血のない目に見える血管がある患者は、再出血のリスクが最も高いため、再出血が必要です。迅速な内視鏡的止血療法。
低リスクの柱頭（クリーンベースの潰瘍または潰瘍床の色素斑）のある患者は、内視鏡治療を必要としません。
2つの小規模な無作為化試験、およびメタ分析が示唆されています動脈を探すために血餅を除去する必要があり、存在する場合は内視鏡治療を行う必要がありますが、灌注による除去に耐性のある付着性の血塊が重なっている消化性潰瘍の管理についてはまだ議論の余地があります。
内視鏡治療は、注射（エピネフリン、硬化剤、さらには通常の生理食塩水を含む）、熱的（単極または双極の焼灼およびアルゴン血漿凝固を含む）、および機械的方法（ヘモクリップを含む）に分けることができます。
多くの場合、内視鏡治療で採用する選択は、地域の好みと専門知識に基づいています。
希釈したエピネフリンの注射だけでは不十分であると判断されています。
粘膜下に注入された液体のクッションが動脈が出血を止めたり遅くしたりして、動脈の明確なビュー。動脈の血栓症を誘発するために、2番目のモダリティを追加する必要があります。
Calvet etal。希釈アドレナリン単独の注射と注射とそれに続く第2のモダリティを比較した16件のランダム化比較試験の結果をプールし、併用療法が再発性出血の割合を大幅に減少させることを示しました（リスクが18.4％から10.6％に減少） ）、手術（11.3％から7.6％）および死亡率（5.1％から2.6％）。
研究者らはまた、最初の内視鏡検査の有無にかかわらず、研究を比較しました。内視鏡治療。再出血は、アドレナリン注射のみを投与したグループの方が、併用治療グループよりも高かった（15.7％対11.4％）。
単剤療法と二重療法の研究をまとめた他の2つのメタ分析も注射治療に第2のモダリティを追加する必要があると結論付けました。
観察により、インデックス内視鏡検査で併用治療が開始された場合、セカンドルック内視鏡検査は不要であったため、最初の内視鏡検査後のルーチンのセカンドルック内視鏡検査が示唆されました。止血は推奨されません。
新しい有望な内視鏡アプリケーションは、活発な出血にナノパウダーとしてスプレーすると、出血している潰瘍を粉末層で覆い、即時の止血につながる可能性のある化合物の使用です。 。このナノパウダーで治療された活動性PUBの15人の患者のパイロット研究では、93％で即時止血が達成され、1人の患者は再発性の出血がありました。フォローアップ中に有害事象は報告されませんでした。この製品を使用したさらなる研究が進行中です。
PUBでの早期内視鏡検査（24時間以内）により、入院期間が大幅に短縮され、結果が改善されます。単剤療法ではなく、二重内視鏡療法により、再発性の出血、手術、および死亡率が大幅に低下しました。
内視鏡後の管理
薬物療法は、PUBの治療において2番目に大きな役割を果たします。 PPIは、再出血のリスクに応じて経口または静脈内投与できます。
高リスクの柱頭、高用量の静脈内PPI（80 mg）のために内視鏡治療を受けた767人のPUB患者を対象としたランダム化プラセボ対照試験エソメプラゾールボーラスと8mg / hの72時間の持続注入）により、再出血が大幅に減少し（5.9％対10.3％、P = 0.03）、内視鏡的再治療の必要性が減少しました。
メタアナリシスでも同様の結果が見つかりました。内視鏡治療後の高用量静脈内PPIは、プラセボ/無治療と比較して、再出血、手術の必要性、および死亡率を大幅に減少させました。
PPIは、UGIBおよび/またはPUDの内視鏡治療後6〜8週間推奨されます。粘膜の治癒。
粘膜の治癒が達成された後、PPIの使用がどのくらい続くかについてはまだ議論の余地があります。
研究によると、出血を伴うPUDを患っている患者では、 1〜2年で再出血するリスクは33％です。さらに、出血の最初のエピソードに続くその後の10年間で40％-50％の再出血リスクがあります。
無作為化前向き試験は、2つの設定での長期酸抑制療法の利点を示しています。慢性的なNSAIDユーザーとH.pylori感染患者。
PUBのすべての患者にH.pyloriの検査が推奨されます。
これに続いて、Hの患者には根絶療法を行う必要があります。 。ピロリ陽性、その後のこの療法の効果の評価、および根絶が失敗した患者の新たな治療。
PUBおよび高リスクの柱頭の患者には、高用量の連続静脈内PPIが推奨されます。
継続的かつ再発性の出血
適切な初期内視鏡治療にもかかわらず、再発性UGIBは高リスク患者の最大24％で発生する可能性があります。
手術後の死亡率最近の英国国家監査での救済率は29％でした。
後球根十二指腸に位置する大きな潰瘍と胃の曲率が小さいと、それぞれ内視鏡治療を予測する胃十二指腸または左胃動脈に出血する可能性があります。失敗。
これらの潰瘍は、ショックで大きな出血があり、初期ヘモグロビン濃度が低い高齢患者によく発生します。
内視鏡検査に反応しない大量出血の患者はしばしばシフトします。
血管造影による塞栓術は、その専門知識がすぐに利用できる場合の代替手段です。
Loffroy etal。塞栓術で治療された75人の患者の10症例シリーズの結果を要約した。臨床的成功率、再出血率、および死亡率は、それぞれ75％、25％、および25％でした。
内視鏡に反応しないPUB患者における、血管造影塞栓術と手術の遡及的比較。止血の試み、血管造影による塞栓術は、治療に関連する合併症の減少と関連していた（20–54％対37–68％）。いずれかの治療後の死亡率は類似していた（3〜30％対14〜30％）。
ランダム化比較試験では、再出血のためのさらなる内視鏡治療と手術を比較しました。これらの患者の75％で、さらなる内視鏡治療が持続的な止血をもたらしました。ランダムに手術に割り当てられた患者は、術後合併症が大幅に多かった。
しかし、サブグループ分析では、2cmを超える潰瘍と低血圧による大規模な再出血がさらなる内視鏡検査の失敗を予測する要因であることが示唆された。したがって、これらの患者では、内視鏡治療の繰り返しが失敗した場合、手術または血管造影による塞栓術をすぐに利用できるはずです。
最近の研究では、経カテーテル超選択的血管塞栓術は、必要に応じて再塞栓術を行い、血行動態が不安定な患者にとって効果的な救済治療法であることが示唆されています。活発な胃腸出血を伴い、合理的な管理オプションです。患者の20％は超選択的血管塞栓術に失敗し、追加の介入が必要になります。虚血性合併症は非常にまれです。
難治性潰瘍出血の患者については、Schroeder etal。大規模なデータベース（ACS-NSQIP）の分析から、迷走神経切断術/ドレナージの外科的処置は、単純な局所潰瘍のオーバーソーイングよりも有意に低い死亡率に関連していることがわかりました。彼らはさらに、難治性出血性潰瘍の緊急手術を必要とする出血性消化性潰瘍疾患の患者の外科的管理には、局所手術のみよりも迷走神経切断術/ドレナージが好ましいことを示唆しています。
内視鏡治療が失敗し、進行中の出血の証拠+/-血行動態の不安定性。外科医は、出血がどこから来ているのかを術前に知らない可能性があり、術中の内視鏡ガイダンスが役立つ場合があります。胸骨を持ち上げる開創器（いわゆるゴリガー胸骨持ち上げ開創器）が必要な場合があり、胸骨を切除するために必要な場合もあります。次に、脾臓を摘出した後、胃を制御できるように食道をテープで固定する必要があります。胃潰瘍（GU）の出血の場合、前胃瘻造設術を簡単に行うことができます。出血性十二指腸潰瘍（DU）の場合、十二指腸切開を行い、D1と幽門を縦方向に開く必要がある場合があります。
出血しているGUは切除するか（局所切除のみでも）、少なくとも生検を行う必要があります。新生物の可能性。持続性の出血のために手術に到着するDUのほとんどは、通常、大きくて後部の病変であり、出血は胃十二指腸動脈からのものであることがよくあります。十二指腸切開術により、出血している血管が潰瘍の床に見られ、急速に縫い合わされる可能性があります。次に、狭窄を避けるために、通常の幽門形成術を必要とせずに、十二指腸切開を水平縫合で閉じます。
D1が大きな十二指腸潰瘍によって完全に粉砕された場合、遠位胃切除を伴うBilloth-1切除が必要になる場合があります。
外科的止血または血管造影による塞栓術（容易に利用できる場合）は、内視鏡的障害の後にのみ実行する必要があります。
内視鏡治療が失敗し、進行中の出血+/-血行力学的不安定性の証拠がある場合は、開腹手術が推奨されます。
抗血栓療法を受けている患者の消化性潰瘍出血
抗血小板薬または急性UGIBによる抗凝固療法を受けている患者は大きな課題であり、個別に管理する必要があります。急性UGIBの抗血栓薬を服用している患者を治療することは、臨床的に困難です。
もちろん、これらの患者は、根底にある心血管疾患のために血栓塞栓症のリスクが高くなります。
ただし、抗血栓薬の中止出血を抑制したり、再出血を防止したりするには、血栓療法が必要な場合があります。
抗血栓薬を中止するか再開するかを決定するには、血栓塞栓症のリスクと出血のリスクのバランスを取りながら、学際的かつ個別の評価が必要です。
PUBと高い心血栓性リスクのある患者を対象とした継続的アスピリン治療と中止されたアスピリン治療のランダム化試験では、継続的アスピリンを投与された患者は早期再発出血のリスクが2倍に増加しました（30日目で10.3％対5.4％） ）しかし、アスピリンなしで残った患者と比較して、死亡リスクは10分の1に減少しました（8週間で1.3％対10.3％）。
再発性出血のリスクが低い患者では、アスピリンを再開できます。出血後の朝。
アスピリンの抗血小板効果は約5日間持続し、最初の3日間は早期の再発出血のリスクが高くなります。したがって、高リスクの心血管患者では、出血と血栓症の両方のリスクを最小限に抑えるために、出血後4日目にアスピリンを再開することが合理的である可能性があります。
二重抗血小板治療（例：吸引とクロピドグレル）後の患者薬剤溶出性冠状動脈ステントの最近の配置は、血栓症のリスクが高いです。再発性出血のリスクが低い患者では、二重抗血小板治療を継続する必要があります。
リスクが高い患者では、ステント閉塞のリスクが非常に高いため、両方の抗血小板薬の中止を避ける必要があります。
リスクの高い患者では、出血を内視鏡的に制御した後、高用量のPPI注入とクロピドグレルの一時的な差し控えが推奨されます。
クロピドグレルの早期再開は、内にステントを留置した患者で検討する必要があります。 4週間、左主幹疾患、および既知の冠状動脈解離。
主要な胃腸出血は抗凝固療法に関連していることが多い。
凝固障害の迅速な矯正が推奨される。
静脈内ビタミンKは、ワルファリンによる凝固障害を逆転させますが、その完全な効果は最大24時間かかる場合があります。
プロトロンビン複合体は急速に凝固障害を逆転させます。この治療は、特に新鮮な凍結血漿よりも好まれます。心不全および腎不全の患者体液過剰に耐えられない人。
抗凝固療法が処方されている場合、この患者は血栓症のリスクが高い可能性があります。ほとんどすべての場合、低分子量ヘパリンまたは未分画ヘパリンによる治療を検討する必要があります。ただし、初期段階での未分画ヘパリンによる治療は、低分子量ヘパリンよりも簡単に制御できます。
ダビガトラン、リバロキサバン、アピキサバン、エドキサバンなどの新しい経口抗凝固薬（NOAC）で治療された患者の出血、は極端な課題を表しています。現在、これらの薬の効果を逆転させる解毒剤は存在しません。直接トロンビン阻害剤ダビガトランに対するモノクローナル抗体や第Xa因子阻害剤の場合の組換えXaアナログなど、これらの薬剤の抗凝固効果を逆転させるための特定の解毒剤は、初期の臨床試験でまだ調査されています。特定の状況では、緊急手術や生命を脅かす大出血の場合のように、迅速な逆転戦略が必要です。いくつかの非特異的止血剤または凝固因子濃縮物が、NOACの逆転の潜在的な候補として提案されています。活性化されたプロトロンビン複合体濃縮物は、ダビガトランの逆転に有望であるように思われますが、非活性化されたプロトロンビン複合体濃縮物は、抗第Xa因子の逆転の可能性があります。このような場合、救命救急専門医、血液専門医、腎臓専門医の間で相談することをお勧めします。
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