後頭神経痛は頭痛のよく知られた原因です。外来環境の患者に影響を与えます。国際頭痛学会は、後頭神経痛を、頭皮の後部の片側または両側の発作性の射撃または刺すような痛みとして定義し、後頭神経の大、小、または第3の分布において、患部の感覚の低下または感覚異常を伴うことがあります。痛みはしばしば責任のある神経の圧痛と関連しており、局所麻酔薬の注射によって緩和されることがよくあります。患者は通常、後頭下領域に起因し、首上部、後頭部、および目の後ろに広がる痛みを呈します。後頭神経痛の最も一般的な原因は、大後頭神経（GON）（症例の90％）と小後頭神経（LON）（症例の10％）の圧迫です。
GONの周囲に局所麻酔薬を注射することは、治療上の救済を提供するだけでなく、後でより標的を絞った治療に使用できる重要な診断手順にも役立ちます。
国際頭痛学会によると、医師は、後頭神経痛を、環軸椎または上部接合体関節に起因する言及された後頭痛と区別する必要があります。このため、GONの周囲に局所麻酔薬を注射することは、治療上の救済を提供するだけでなく、後でより標的を絞った治療に使用できる重要な診断手順にも役立ちます。
ランドマークベースの後頭神経ブロック
古典的に、後頭神経ブロックはランドマークベースの技術を使用して実行されてきました。患者を座位または腹臥位に置き、頭を前に曲げて、後頭隆起と乳様突起を触診します。ほとんどの患者のGONは、後頭隆起から乳様突起までの3分の1の距離にあります。神経は後頭動脈の触診によって見つけることができ、通常は動脈のちょうど内側にあります。ただし、一部の患者の解剖学的変化により、GONが後頭動脈の外側に位置することがあります。このため、GONをブロックする可能性を高めるために、一般的に大量の局所麻酔薬（3〜5 cc）が使用されます。 LON、第3後頭神経、およびより大きな耳介神経がGONに比較的近接しているため、非特異的ブロックは通常、ランドマークベースの手法を使用して実行されます。
超音波ガイド下後頭神経ブロック
図1：左側の図は、関連する頸部の解剖学的構造を示しています。右側の2つの画像は、C2レベルでのGONブロックの適切な超音波プローブの配置の概要を示しています。 1、外後頭隆起（EOP）上の軸。 2、C2棘突起上の軸。 3、下頭斜筋（OCI）筋を伴う斜め面内。最近では、超音波ガイド下GONブロックがC2レベルで実行されています。 GONは、C1の後弓の下の脊髄から出現するC2ラムスの後部です。次に、図1に示すように、神経は下頭斜筋と頭半棘筋の間を頭側に移動します。ここで神経を遮断することは、古典的なランドマークベースの手法に比べていくつかの利点を提供する比較的新しい手法です。このレベルでは、神経は動脈のすぐ隣に位置せず、組織層間のより深い位置にあり、後頭動脈を回避することにより、超音波の視覚化と安全性を向上させます。さらに、ブロックをより近位に実行すると、超音波プローブと針をヘアラインの下に配置できるため、皮膚の消毒が改善され、解剖学的構造がより正確に識別されます。最後に、後頭神経痛が近位GONの閉じ込めに続発する患者の疼痛管理を改善できる可能性があります。
Greher et alは、この技術を説明した最初の研究グループの1つであり、古典的なランドマークベースの技術よりも、死体モデルでGONの周囲に広がる局所麻酔薬の成功率が高いことを示しました。彼らの研究は、C2での新しいアプローチでの100％と比較して、古典的なアプローチでの80％のブロック成功率を示しました。 14人の患者で同じ技術を使用してPingreeらによって実施されたその後の前向き非盲検試験は、患者の86％が注射の30分後にGON分布で麻酔を達成し、疼痛スコアの平均減少が3.78であることを示しました。また、4週間後までに観察された疼痛スコアの有意な減少が見られ、研究期間中に重大な有害事象は報告されませんでした。
図2：外後頭隆起（EOP）上の関連する解剖学的構造を描いた超音波画像と対応する図（A、 B）、ビフィッドC2棘突起（C、D）、および下頭斜筋（OCI）筋肉（E、F）。超音波ガイド下後頭神経ブロックを実行する場合、患者の位置は従来と同様です。 、ランドマークベースのテクニック。患者は首を曲げた状態でうつ伏せまたは座位になります。 Pingree et alは、標準的な高周波線形トランスデューサを使用して説明しました。後頭隆起をスキャンすることから始め、次に、二分されたC2棘突起が簡単に識別されるまで尾側に移動します。下頭斜筋が特定されるまで、プローブを横方向に動かします。この筋肉はC2棘突起から始まり、C1横突起に挿入されます（図2を参照）。プローブは、下頭斜筋の下筋腹と平行になるように、わずかに時計回りに回転させる必要がある場合があります。図2に示すように、適切な超音波プローブの配置により、GONの表面にある頭半棘筋と僧帽筋が示され、下頭斜筋はGONの深部にあります。
図3：面内内側から外側へのアプローチを利用した針の視覚化により、下頭斜筋（OCI）の筋肉を通過する大後頭神経（GON）をターゲットにします。針を挿入する前に、ドップラーを使用して関連する血管系を特定します。これは、椎骨動脈が下頭斜筋の深部およびGONの外側に位置することが多いためです。関連する解剖学的構造を適切に視覚化した後、Pingreeらは、図3に示すように、トランスデューサーと平面に25ゲージの2インチの脊椎針を内側から外側に挿入することを説明しました。局所麻酔薬とステロイドのさまざまな組み合わせを注入できます。ピングリーらは、合計4 cc（1 ccの2％リドカイン、2.5 ccの0.25％ブピバカイン、および3 mgのベタメタゾン）を使用し、良好な結果が得られました。ブロックは椎骨動脈と脊髄の両方に比較的近接して実行されるため、挿入中に針先を視覚化することが最も重要です。注射中にGONの周りに広がる局所麻酔薬も、ブロックを安全かつ効果的に実行するために重要です。
結論
超音波ガイド下後頭神経ブロックは、比較的安全で効果的であり、後頭神経痛の診断と治療の両方のための簡単な手順。ブラインドランドマークベースの技術と比較して、超音波ガイド下神経ブロックは、より大きな後頭神経の直接視覚化を可能にし、プロバイダーがよりターゲットを絞ったブロックを実行できるようにし、将来の除神経手順を可能にする可能性があります。歩行環境での超音波装置の利用可能性の増加とプロバイダーの習熟度を考えると、臨床医は後頭神経痛に関する症状を呈している患者に対してこのブロックを実行することを検討する必要があります。
タグ：後頭神経痛、頭痛、GON、LON