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診断

HHは通常、定期検査として、または肝臓腫瘤の可能性の評価以外の理由で実施される画像検査で偶発的に診断されます。 HHの半分未満が、上腹部の痛み、体重または膨満感からなる明白な臨床症状を示します（これは通常、グリソンのカプセルの膨張を引き起こす大きな病変の場合です）。

画像診断HHには、従来の超音波（US、Bモード、ドップラー）、造影超音波（CEUS）、造影コンピュータ断層撮影（CT）、磁気共鳴画像（MRI）、血管造影、核スキャン（Technetium-99mによるシンチグラフィー検査）が含まれます。標識された赤血球）、HHの診断に優れた特異性を提供します。これらは、HHを他の血管腫瘍、良性病変（腺腫）または悪性病変（HCC、転移、異形成結節）と区別するために使用されます。

超音波（米国）

その幅広い利用可能性、照射の欠如、および再現性、超音波は通常、HHの最初の診断ステップです。米国の主な制限は、それが非常にオペレーターと患者に依存しているということです。従来の超音波では、HHは、明確に定義されたマージンと後方音響増強を伴う、高エコーの均質な結節として現れます。さらに、フォローアップ検査や現在のスキャンを以前のスキャンと比較している間、HHのサイズは通常変化しません。米国の高エコーパターンは、HHの組織学によって説明されます。高エコー源性は、HHを構成する内皮で裏打ちされた洞とその中の血液との間の多数の界面の結果です。この高エコーの外観は通常、小さなHHの場合です。壊死、出血または線維症の可能性があるため、より大きな病変は、混合エコー源性（低エコーおよび高エコー）を伴う不均一に見える可能性があります。このようなエコーパターンを持つ病変は、非定型HHとしてラベル付けされます。米国のドップラーでは、ほとんどのHHが最小限のドップラー信号を示すか、まったくドップラー信号を示しません。

ただし、すべての高エコー質量をHHとしてラベル付けする必要はありません。このエコーパターンは、他の良性（腺腫）または悪性の病状（肝細胞癌、転移）でも見られます。議論したように、連続検査での安定した所見は、良性疾患の臨床診療において非常に信頼できる兆候です。 USは、HHを悪性高エコー腫瘤から区別するのに優れた精度を持っています（直径3cm未満の病変に対する感度は94.1％、特異度は80.0％）。 Doppler USのHHに病変血流がないことも、しばしば腫瘍内または腫瘍周囲の血管分布を有する肝細胞癌（HCC）との鑑別診断の信頼できる兆候です。低エコー病変では、末梢エコー源性リムがHHを示唆している可能性があります。対照的に、「標的徴候」として知られる末梢病変周囲低エコー縁は、HHではめったに見られません。考慮すべき別の鑑別診断は、特徴的な「スポークホイール徴候」を有する限局性結節性過形成（FNH）です。典型的な血管腫が強烈な高エコー肝実質と比較して低エコーに見える可能性がある脂肪肝を評価するときは注意が必要です。

造影超音波（CEUS）

CEUSは、従来の米国よりもHHをより具体的に診断するための優れたツールです。 CEUSは、微小血管系をより正確に描写するマイクロバブルを使用して、CTスキャンで見られる血管分布パターンと同様の病変内のリアルタイム灌流イメージングを生成します。これは、HHを腺腫、FNH、HCC、または転移から正確に区別できるため、肝結節の鑑別診断に特に役立ちます。典型的なHHは、動脈相で末梢結節の増強を示し、門脈および後期相で完全な（しかし時には不完全な）求心性充填を示します。この特徴的な増強パターンは、組織学的に証明されたHHに対して98％の感度を持っています。この典型的な外観に加えて、HHが遠心力を増強することはめったにないことに注意する必要があります。

2つの第2世代超音波造影剤（UCA）がルーマニアでの使用が承認されています：SonoVue®（六フッ化硫黄） 2001年にBraccoSpA、ミラノ、イタリアによって導入され、ヨーロッパ、中国、インド、韓国、香港、ニュージーランド、シンガポール、ブラジルで肝臓イメージングのライセンスを取得し、心エコー検査の造影剤として設計されたOptison®。現在、他の2つのUCAが一般的に使用されています。2001年からカナダとオーストラリアで利用可能なDefinity /Luminity®（オクタフルオロプロパン-パーフルテン）と、2007年に日本で、現在は韓国とノルウェーで導入されているSonazoid®（パーフルオロブタン）です。

通常、リン脂質シェルは気泡を安定させます。CEUSで使用されるマイクロバブルには、超音波信号の強度を大幅に向上させる多くの特性があります。肺の毛細血管バリアを逃れるには十分に小さいですが（通常は数マイクロメートル）、同時に血管内皮を通過するには大きすぎるため、試験中は血管内に留まります。

UCAは粉末と生理食塩水として提供され、混合すると乳白色の液体になり、ボーラス静脈注射の直後に10回のフラッシュボーラス注射が行われます。 ml生理食塩水。

CEUSには多くの利点があります。主な利点には、リアルタイムの検査と結果の配信、複数の病変を同時に追跡する機能、再現性、再注射、および禁忌（ヨウ素アレルギー、肝不全、腎不全）。 CEUSの精度は、脂肪肝または深部病変のある患者では低下します。 UCAは非電離で非毒性であるため、CEUSは、造影剤の再注入を必要とする複数の病変の同時調査を実行可能にします。図1a-bb。

典型的なHHは、CTスキャンで低密度で明確な病変として表示されます。造影剤注入後、進行性の中心花弁の均一な充填を伴う末梢結節性増強を示す。この特定のパターンは、5 mm未満の非常に小さな病変では強調できず、特徴づけるのが難しい場合があります。 CEUSと同様に、非定型HHはCTでさまざまな強調パターンを示す可能性があります。非増強病変内スポットは、線維症、血栓症、または壊死で発生する可能性があり、不均一な症状を引き起こします。動脈相で均質で急速に増強するHHは、血管過多腫瘍と間違われる可能性があります。肝臓に重度の脂肪浸潤がある患者では、HHは隣接する肝実質に比べて高密度に見えることがあります。 CTの主な制限は、放射線とヨウ素造影剤の使用（造影剤誘発性腎症を引き起こす可能性がある）です。図2a-cc。

MRIでは、典型的な外観は良好です-境界が定められた均質な病変、T1強調画像では低信号、T2強調画像では高信号、「脱脂綿」の側面。T2強調画像では悪性度とHHの両方が高信号であるため、エコーを増加させることで区別が行われます。時間（TE）：悪性病変からの信号は減少する傾向がありますが、HHからの信号は増加します。拡散強調画像はHHと悪性病変を区別するのにも役立ちます。UCAはMRIでガドリニウムベースであり、患者に使用できます。 CTが禁じられているヨウ素化造影剤または腎不全に対するアレルギー図3。

テクネチウム-99m標識赤血球シンチグラフィー

Tc-99mRBCシンチグラフィーは非侵襲的方法です。 、肝血管腫の最も具体的な診断を提供します。 Tc-99でラベル付けされたRBC画像でのHHの特徴的な診断表示は、灌流/血液プールの不一致です。初期の動的画像での灌流の減少と、時間の経過に伴う血液プール画像での活動の段階的な増加です。病変は、動的初期段階では「冷たく」見え、Tc-99m注射後1〜2時間で、最終的に後期段階で強くなります。感度は、特に範囲の小さい方の端で、サイズに強く依存します。サイズが1cm未満の病変の検出、1cmから2cmの病変では65-80％、2cmを超える病変では実質的に100％。SPECT（単一光子放出）によるTc-99m標識RBCシンチグラフィーの特異性計算機トモグラフィー）は、サイズ範囲全体にわたって100％のままです。感度と特異性は非常に高いですが、シンチグラフィーの後には常にCTまたはUS検査が行われ、病変の位置、形状、および多様性が確認されます。可用性の低下、高コスト手順の長さ、その照射の性質、および実行可能なさまざまな競合するイメージング技術により、HHの診断方法としての放棄につながりました（図4）。

Angiograp hy

選択的または超選択的肝血管造影は、HHのパターンに対して最も高い特異性を示しますが、前述の非侵襲的方法が利用できるため、このような病変の診断には使用されません。

組織学的サンプリング

その血管の性質により、組織学的サンプリングによる生検は、死亡率を含む出血（特に大きな被膜下病変）のリスクが高くなります。 このリスクに加えて、診断の歩留まりは予想ほど高くありません。36人の患者を対象とした研究では、診断資料はそのうち21人でしか得られませんでした。 したがって、生検は非常に非定型の病変のために予約されており、画像診断にあいまいな特徴があります。

組織学的検査

ヘマトキシリン-エオジン染色顕微鏡では、HHは 内皮細胞。 HHの合併症には、壊死、トロンビン、硬化症、または石灰化が含まれます。 悪性形質転換は報告されていません。