テクニック
意識レベルが変化した患者を評価するテクニックは、3つのフェーズに分けることができます。一つ目は、意識レベルそのものを決めることです。 2つ目は、患者の評価であり、混乱や昏睡の原因に関するヒントを注意深く探します。 3つ目は、吻側尾側神経軸索内の機能障害のレベルと、皮質または脳幹構造の特定の関与の両方の観点から、障害の焦点の有無です。
医師が即時の生命がないことを確認した後-気道閉塞やショックなどの脅迫的な緊急事態が存在する場合、検査は患者の観察から始まります。患者の位置は何ですか？患者は、麻痺または痙縮を示唆する可能性のある異常な方法で配置された1つまたは複数の四肢を持っていますか？目は開いていますか、閉じていますか？その人はあなたの存在を認めますか、それとも彼または彼女はそれに気づいていませんか？患者が注意深く、検査官の存在を認め、時間と場所によく向き、一般的な質問に混乱していないようであれば、意識レベルは正常であると見なされます。したがって、正常なレベルの意識を持ちながら、正常以下の知的能力を持っている、失語症や片麻痺などの限局性の神経学的欠損を持っている、または統合失調症の患者などの異常な思考内容を示す可能性があります。
患者として「名前は通常の声で呼ばれます。または、簡単な会話を試みているときに、その人が混乱している、眠気がある、または無関心であることに気付いた場合、異常なレベルの意識が存在します。名前が呼ばれ、邪魔されないまま眠りに落ちない、グレードIの昏睡状態であると言えます。意識レベルの変化がより深刻な場合、邪魔されていないときに眠りに落ち、覚醒しているのは次の場合のみです。ピンを胸壁に軽くたたくと、昏睡の程度はIIになります。このカテゴリには、器質的に混乱し、傾眠し、非協力的（さまざまな中毒状態で見られる）の患者、または若い患者も含まれます。中等度の重度の頭部損傷を伴う成人。
通常の声で患者の名前を呼んだり、ピンで胸壁に皮膚を軽く刺したりしても反応がない場合、検査官はより深い痛みの刺激を選択してください。私の好みは、乳首をつまむか少しひねることです。他のオプションには、胸骨の圧力が含まれます。これは、こぶしのナックルで適用することも、爪床を圧迫することもできます。繰り返しの乳頭のねじれによるわずかな乳頭周囲のあざは、後者の選択肢からの慢性的に痛みを伴う骨膜下または爪下出血よりも、最終的に回復した患者にとってはるかに問題が少ない。いかなる状況においても、頭蓋内圧の状態がわかるまで、氷水で耳を洗浄するような痛みを伴う刺激を加えてはなりません。次に、深部の痛みの刺激に対する患者の反応が記録されます。深部の痛みの刺激を適切に回避しようとする患者は、グレードIIIの昏睡状態にあると言えます。
深部ただし、痛みの刺激により、片側または両側のいずれかの異常な姿勢反射が生じる可能性があります。最も一般的な2つは、装飾的および除脳的姿勢です。どちらの状態でも、下肢は膝で伸展し、足首で内旋と足底屈を示します。上肢は肩に内転して保持され、肘、手首、中手骨-指節関節で屈曲します。除脳状態では、上肢は肩に内転し、しっかりと伸ばされ、肘で内部回転します。いずれの場合も、深い痛みの刺激に対してそのような姿勢を示している患者は、グレードIVの昏睡と評価されます。深い痛みの刺激にもかかわらず、弛緩性の無反応状態を維持している患者は、グレードVの昏睡です。
意識レベルが決定されたら、意識レベルの変化の原因に関するヒントを注意深くチェックする必要があります。ほとんどの場合、病歴（患者または彼に同行する人、または利用可能な医療記録から取得できます）は、検査よりも価値があります。ただし、履歴が常に利用できるとは限りません。すべての場合において、注意深い調査が必要です。バイタルサインは、明らかに、感染、高血圧、ショック、または徐脈を伴う頭蓋内圧亢進を示唆している可能性があります。頭や他の場所への外傷の証拠はありますか？頭皮に擦り傷や挫傷がないか徹底的に検査し、血液が見られる場合は、頭皮の一部を剃ることを意味する場合でも説明してください。眼窩周囲または耳介後部の斑状出血がありますか、それとも頭蓋底骨折を示唆する鼓膜の後ろに血液がありますか？鬱血乳頭または眼内出血はありますか？結膜は発作性ですか、肝臓は肥大していますか、それとも患者は羽ばたき振戦を患っていますか？貧血や肺機能障害を示唆するように、唇や爪床が変色または青白いですか？項部硬直—髄膜炎またはくも膜下出血の警告。呼吸や体の異常な臭いや瞳孔の特定など、薬物や毒物による中毒を示唆するものはありますか？
次のステップは、意識の変化を引き起こしている問題を特定することです。最初に機能障害を吻側尾側神経軸内のレベルに特定しようとし、次に特定の脳神経欠損、異常反射、または運動非対称性などの焦点の手がかりを検索することによって。
意識レベルは特定のレベルに決定します。神経軸内の機能障害のレベルの程度。グレードIまたはIIの資格を持つ患者は、皮質または間脳の機能障害を持っています。グレードIIIの患者は、中脳より上に生理学的機能障害があります。グレードIVの昏睡は、大脳脚または橋のレベルを超える機能障害を示し、グレードVの昏睡では、髄質だけが機能している可能性があります。呼吸パターンの観察は、検査官の機能不全レベルの印象をさらに裏付ける可能性があります（表57.3）。チェーンストークス呼吸は、間脳またはそれ以上の問題を意味します。中枢神経性過換気（まれです）は、中脳上部の困難を示します。無呼吸呼吸は機能的な橋の欠損を示唆し、運動失調呼吸パターンは背内側髄質機能不全を示唆します。このような変化を記録するには、呼吸の速度、パターン、深さを少なくとも数分間観察する必要があります。呼吸パターンと同様に、サイズと反応性瞳孔の数は、神経軸内の機能不全のレベルをさらに実証するために使用できます（表57.4）。小さな反応性瞳孔は、しばしば代謝に基づいて、間脳局在を示唆します。自動的に拡張および収縮する（海馬）が、直接反応しない大きな瞳孔光刺激は蓋の病変を示唆します。中間位置の固定瞳孔は中脳に局在します。両側性pi npoint瞳孔は、橋の問題を示しています。
表57.3
昏睡状態の患者に見られるいくつかの異常な呼吸パターン。
表57.4
昏睡状態の患者で考えられる瞳孔パターン。
いわゆる脳幹反射の検査は、グレードIII、IV、またはVの昏睡状態の患者の評価において最も重要です（表57.5）。すべては、橋または背側中脳内の中心の完全性に依存しています。前に強調したように、冷水カロリーテストは、患者の頭蓋内圧の状態がわかるまで実行しないでください。鼓膜を氷水で洗浄すると、患者のバルサルバ反応がヘルニアを開始するのに十分な痛みを引き起こします。頭蓋内圧が著しく上昇するというすでに希薄な状況で。これらの反射神経をテストするための推奨方法の概要を表57.5に示します。
表57.5
脳幹反射神経。
さらなる検査は、片側の散瞳、限局性脳神経欠損、片麻痺を示唆する動きの非対称性、発作活動を示唆する異常な動きなどの所見を明らかにするのに有益である可能性があります。反射の非対称性、または中枢神経系内の問題の領域をさらに特定するのに役立つ焦点感覚異常。そのような検査のための特定の技術は他の場所でカバーされています。