考察
インスリノーマは、臨床的にホイップルトライアドによって特徴づけられます：一時的な低血糖、中枢神経系（CNS）の機能不全、およびグルコース投与によるCNS異常の劇的な逆転（1）。私たちの患者は、意識的な障害があった最初の出会いを除いて、何の症状も示しませんでした。血糖値は頻繁に約40mg / dLに低下しましたが、彼女は治療コース全体を通して無症候性のままでした。
症候性低血糖症はCNS機能障害として現れることが多いため、低血糖症の患者は神経障害または精神障害と誤診されることがよくあります（2） 。私たちの患者は精神障害の長い歴史があり、それは時々神経学的障害を呈する可能性があります。患者が抗うつ薬を服用しておらず、1年以上エピソードがなかったという事実は、彼女の精神状態が比較的安定していることを示唆していました。彼女は経口炭水化物の投与後に意識を取り戻したので、低血糖症が正しい診断であるように思われます。ただし、意識障害の理由を分析しながら、すべての基礎疾患を特定することは極めて重要です。
75年間、72時間の絶食テストはインスリノーマの診断の「ゴールドスタンダード」と見なされてきました。しかし、いくつかの研究は、絶食を72時間に延長する必要性を疑問視しました。メイヨークリニックで標準プロトコルに従って長期断食を受けたインスリノーマの手術を受けた170人の患者では、断食は33％で12時間、65％で24時間、84％で36時間、93％で48時間、99％で72時間以内に終了しました。 （3）。 Hirshberg etal。また、インスリノーマの診断のための72時間の断食の必要性を評価するために同様の研究を実施し、教科書や病院のプロトコルの新しい診断基準として、48時間の断食が72時間の断食に取って代わるべきであると結論付けました（4）。私たちの患者は、ほぼ毎朝12時間一晩絶食した後、40mg / dLの低血糖を示したため、正式な72時間絶食試験は実施しませんでした。朝食をとると血糖値は正常値に戻った。血糖値が30mg / dL未満に低下し、神経症状が現れることが予想されますが、24時間まで高速に延長すると、患者の不便や困難を避けるために賢明で人道的であると考えました。放射線学的研究および潜在的な外科的介入への影響のため、正確な診断が必要です。 Van Bon etal。による一連のインスリノーマの長期断食の診断精度。感度と特異度はそれぞれ89％と100％と高いと報告されています（5）。
ほとんどの場合、インスリノーマの診断は、ホイップルのトライアドの基準を満たすことの組み合わせであり、臨床検査です。 、画像検査、および程度は低いが組織学的所見（6）。ただし、診断が難しい場合もあります。低血糖によって内因性インスリン分泌が抑制されないことは、インスリノーマの特徴です（7）。しかし、私たちの患者は、異常に低いインスリンと中程度のC-ペプチドレベルを繰り返し示し、腹部CTスキャンを注文する前に病気を特定することを困難にしています。インスリノーマの診断には、内分泌学会診療ガイドライン（ESCPG）が使用されました。 ESCPGは、内因性高インスリン血症性低血糖を、血漿グルコースレベルが< 3.0mmol / L（55mg / dL）、インスリンレベルが≥18pmol/ L（3.0µU / mL）であると定義しています。 C-ペプチドレベルが0.2nmol / L（0.6ng / mL）以上、および/またはプロインスリンレベルが5.0pmol / L以上（8）。この定義は、インスリノーマの診断を確認するためにこれらの基準のいくつを満たすべきかに関して明確ではありませんでした。この基準の臨床的意義を議論する包括的な研究は、2つの基準、主に< 3.0mmol / L（55mg / dL）の血漿グルコースレベルとC-ペプチドレベルを満たすことによって報告しました。患者が満たした4つの基準のうちの2つである0.2nmol / L（0.6ng / mL）以上の場合、感度と特異性はそれぞれ100％と83％になる可能性があります。ただし、3つの基準すべてが満たされた場合、感度と特異性は100％と89％になる可能性があります（9）。低インスリンおよびC-ペプチドレベルの低血糖症は、多くの場合、非膵島細胞腫瘍低血糖症（NICTH）の考慮を示しています。 NICTH患者では、インスリン、C-ペプチド、IGF1の血清レベルは通常低下しているか、検出できません。血清IGF2レベルは、上昇、低下、または正常である可能性があります。低血清インスリンと高レベルの「ビッグ」-IGF2（部分的に処理されたプロIGF2）およびIGF2：IGF1比の増加との組み合わせにより、診断が確認されます（10）。しかし、私たちの患者のIGF1（163.29ng / mL）とIGF2（421ng / mL）のレベルは正常であり、IGF2：IGF1比が増加しなかったことを考えると、NICTHが診断になる可能性は低いです。別のタイプの内因性低血糖症-自己免疫型の低血糖症-も考慮する必要があります。 しかし、自己免疫性低血糖症の患者は、高レベルの抗インスリンおよび/またはインスリン受容体抗体を持っている傾向があります。 患者の体内の抗インスリン抗体のレベルが低い（3.90％）ため、この可能性も除外できます。
生化学的基準からのすべての推論にもかかわらず、画像検査は依然として正確な識別のために必要です。 腫瘍のサイズと位置。 結論として、低い血清インスリンレベルを示したインスリノーマ患者は、おそらく高いインスリンレベルが上昇しなかった場合、画像検査とともにC-ペプチドレベルがこの患者がインスリノーマに苦しんでいることの代替指標になる可能性があることを私たちに知らせました。