健康保険の請求が拒否されると、予期しない医療費が発生する可能性がありますが、それは最終的な言葉ではありません。保険会社と州は魅力を持っています
このオプションは、突然の医療費を受け取った人も利用できます。これらの請求書は、アメリカ人に予想外の多額の請求書を残す可能性があります。
多くの場合、驚きの請求はあなたのせいではありません。病院と手術を行う医師がネットワーク内にいることを確認した場合でも、驚きの請求が発生する可能性があります。ネットワーク外のプロバイダーが手術中に支援しました。
驚きの医療費がますます懸念されています。最近のJAMAの調査によると、救急車の輸送、入院、緊急治療室への訪問は特に可能性が高いとのことです。レマティック。
ただし、健康保険の請求拒否が必ずしも最後の言葉であるとは限りません。拒否される理由とその対処方法は次のとおりです。
健康保険の請求拒否の理由
保険会社は、いくつかの理由であなたの請求を拒否する場合があります。
- プロバイダーまたは施設が健康保険のネットワークに含まれていません。
- プロバイダーまたは施設が適切な情報を保険会社に提出しませんでした。
- 健康保険では、サービスの料金を支払うためにより多くの情報が必要でした。
- 健康保険では、医学的に必要な手順は考慮されていません。
- 誤記。
アクセシブルで手頃な価格のヘルスケアを提唱する非営利団体、FamiliesUSAのアクセスイニシアチブのディレクターであるCherylFish-Parchamは、誤記が原因であることが多いと述べています。
「請求またはコーディングのエラーに基づいて、多数の請求が拒否され、医師の診療所はすぐに解決できます」と彼女は言います。
Fish-Parchamは、「保険会社が利益が保険でカバーされていないと言ったために何かが拒否された場合、それは争われる可能性があります。人々は、給付がカバーされているかどうかについて計画文書が実際に何を述べているかを見て、疑問がある場合は保険部門または専門家の消費者支援プログラムから助けを得る必要があります。」
健康保険会社の拒否率アメリカ医師会は、7つの主要な保険会社の間でクレームの1〜4％が拒否されたと結論付けました。労働省は、7つのクレームごとに1つ、より多くの数を推定しました。
健康を訴える方法保険金請求の拒否
保険金請求の拒否をめぐって健康保険会社と戦うことは、デビッド対ゴリアテの闘争のように聞こえるかもしれませんが、正当な訴訟を起こした場合、戦いは賭ける価値があります。さらに、勝つことはあなたが思っているよりも簡単です。
多くの不法な請求の拒否は、コーディングエラー、情報の欠落、見落とし、誤解から生じます。
Pat Jolley、患者の臨床イニシアチブのディレクターAdvocate Foundationは、保険会社から、請求が拒否された理由を説明した拒否書簡が送られると述べています。却下の手紙には、控訴のプロセスと控訴の期限が記載されています。
控訴に勝つための6つのステップは次のとおりです。
健康保険の請求が却下された理由を確認してください。
保険会社は、保険会社が支払った金額または請求を拒否した理由を記載した給付金フォームの説明を送信する必要があります。
説明がわからない場合は、保険会社に電話してください。コネチカット州スタンフォードの保険金請求支援会社であるMedBillsAssistのディレクターであるGoencz。
それが単純なエラーである場合、保険会社はそれを正すよう提案するかもしれません。ただし、保険会社がフォロースルーしていることを再確認してください。
「話しかけた人の名前、日付、電話の参照番号を取得し、カレンダーに入れて30日後に会社に確認してください」と彼女は言います。
健康保険のポリシーを読んでください。
ポリシーの対象となるものと、自己負担の処理方法を正確に理解してください。健康保険プランは異なります。
たとえば、HMOまたはPPOがあるかどうかを調べます。通常、健康保険会社はオンラインで給付金の概要を記載していますが、ポリシー自体を読む必要があります、とテキサス州オースティンの保険金請求支援および患者支援事業であるVersaClaimの社長兼CEOであるRebeccaStephensonは述べています。
“これは、古い税務記録とともに屋根裏部屋に保管する文書ではありません」と彼女は言います。 「手元にある必要があります。」
見つからない場合は、保険の取得方法に応じて、雇用主の福利厚生部門、健康保険会社、またはブローカーにコピーを依頼してください。
健康保険の請求拒否をアピールする期限を学びます。
健康プランを読み、アピールを提出するためのルールを理解します。
「あなたは銃だ」とスティーブンソンは言う。
「複雑なケースで、締め切りに間に合わせるのが心配な場合は、拒否を訴えていることを示す手紙を送ってください。後でさらに情報を送ります」とスティーブンソン氏は言います。
主張します。
医療提供者から必要な書類を収集します。
「医療提供者から、受けた推奨治療が医学的に必要であった理由を説明した医学的必要性の手紙を受け取ります。」ジョリーは言います。
受けたサービスまたは治療がカバーされなかったために拒否された場合は、サービスが医学的に必要であるというあなたのケースをサポートするために、ピアレビューされた医学的研究を提供してください。 2番目の意見とプロバイダーが同じ治療法を推奨し、それをあなたの訴えの証拠として使用します。
追加の証拠が必要な場合、Fish-Parchamは「消費者は専門家団体または疾病協会に連絡して追加の治療を集めることができます特定の種類の治療が考慮される理由と時期に関する情報医学的に必要であり、ベストプラクティスです。」
問題は、診療所による請求ミスのような単純なものに起因する場合があります。
スティーブンソンは、あるクライアントの健康状態について語っています。保険会社は、彼女の逸脱した中隔が診断として指名されたため、手術の請求を拒否しました。保険会社は、鼻中隔弯曲の手術をカバーしていませんでした。
しかし、彼女は急性化膿性副鼻腔炎とも診断されました。これは、保険会社に伝えられなかった手術の本当の理由です。
スティーブンソンは、副鼻腔炎の診断を確認する彼女の医療報告書、X線、および医師の手紙のコピーをクライアントに提出してもらいました。患者が勝ちました。
簡潔な控訴状を書いてください。
控訴状を書くときは、住所、名前、保険識別番号、その人の生年月日を必ず含めてください。 Goencz氏によると、請求が却下された人、サービスが提供された日付、健康保険の請求番号。
「最初の文には、請求の却下に対して上訴していることを記載し、手紙の本文には理由を説明する必要があります。医療費を支払う必要があります」とGoencz氏は言います。 「支払いを要求する締めくくりの文章を入れ、裏付けとなる文書を含めてください。」
あなたが何を訴えているのか、そしてなぜあなたの主張が支払われるべきだと思うのかについての詳細を含めてください。
「あなたは何かが拒否された理由に基づいて上訴する。したがって、対象となるサービスではないために何かが拒否された場合、医学的に必要であると言ってもカウントされません」とジョリー氏は言います。
友人を理解するための感情的な怒りを保存します。事実に固執します。 。
「あなたの悲しみやあなたの病気について知りたくない」とスティーブンソンは言います。
書留郵便で送って、パケットが受け取られたという通知を受け取ります。彼女は付け加えます。
医療上の必要性の手紙、拒否の手紙のコピー、その他の裏付けとなる書類を期限までに提出します。すべてを追跡して、訴えを提出したときの証拠が得られるようにします。これにはファックス番号が含まれる場合があります。または郵便局の追跡番号。
アピールを送信してから7〜10日後に保険会社にフォローアップし、確実に受け取られるようにします。
アピールを送信したら最初にあなたの主張を検討しなかったあなたの保険会社、別の医療専門家はあなたの訴えのためにすべての情報をチェックします。ジョリーは、請求に関連する専門医の理事会認定の査読者を要請できると言います。
保険会社があなたの控訴を審査するのにかかる時間はさまざまです。それは72時間ほど速くなる可能性があります。 60日かかる場合があります。タイミングは保険会社の方針によって異なります。
保険会社が決定を下すと、「書面で通知が届きます。この通知には、次の詳細が含まれます。
- 異議申し立てが承認または拒否された理由
- 決定の根拠
- 上訴プロセスの次のステップ
「あなたが通過するすべてのレベルの異議申し立ては、実際の拒否または保険会社からの承認書と拒否書には、次のステップとは何か、そして次のレベルのアピールが正確に示されています」とジョリー氏は言います。
少なくとも2つまたは3つのレベルがあります。ジョリー氏によると、内部レビューについては、外部レビューを求める前に保険会社に相談することができます。
負けた場合は、もう一度やり直してください。
外部レビューが完了すると、拒否権が使い果たされたという手紙が届きます。その後、オプションが表示される場合があります。州の保険委員会を通じて問題を追求するため、または従業員退職所得保障法（ERISA）の健康保険がある場合は連邦裁判所に控訴するため。
控訴が却下された場合は、その理由を理解してください。健康保険会社は控訴を却下しました。 「あなたのケースを述べるために彼らに与える必要がある他の情報は何ですか？」スティーブンソンは言います。
次に、健康保険の手順に従って2回目の控訴を提出します。
上訴プロセスを使い果たしてもまだ満足できない場合は、自己保険の雇用主によるものでない限り、州の保険局に訴訟を起こすことができます。その場合、次の目的地は米国労働省ですが、GoenczとStephensonはどちらも、連邦政府の役人に行動を起こさせるのは大したことではないと言います。
追加の支援が必要な場合、一部の州では消費者支援プログラムを実施しています。異議申し立てプロセスのナビゲートを支援します。 Fish-Parchamによると、プランの概要の「メリットの説明」には、これらのプログラムの名前が記載されている場合があります。雇用主が後援する計画がある場合は、患者ナビゲータープログラムが上訴プロセスに役立つかどうかについて人事部に相談してください。
圧倒されましたか？専門の患者擁護者または請求アシスタントを雇う。 Alliance of Claims AssistanceProfessionalsを通じてお住まいの地域のClaimsAssistanceProfessionalの名前を取得できます。
事前承認の拒否に対して異議を申し立てる方法
保険会社はテストや手順の前でもあなたを断ります。健康保険会社は、不要とみなすケアを制限する方法として、事前承認プロセスを作成しました。 
事前の承認を得て、医療提供者は保険会社のOKを取得する必要があります。たとえば、医師が腫瘤を発見した場合、MRIを実行することができます。ただし、医療計画では、要求を承認する前に医療記録を確認する必要がある場合があります。これは、特定の症例にMRIが必要であることを確認するために行われます。
一部の調査と調査ある調査では、放射線腫瘍医の93％が、PAが患者のケアを遅らせると述べ、3分の1が、これらの遅れのために患者の10％に異なる治療を決定したと述べています。計画の主張は異なります。彼らは、医療の最大30％が不要であり、医師が間違った治療を処方することがあることを示す研究を指摘しています。
アメリカの健康保険計画のスポークスパーソン、キャサリン・ドナルドソンは以前に述べています認可は「患者のケアを妨げることを意味するものではありません。
」医師のように科学的証拠を使用して最も安全で最も効果的な治療法を決定します。健康保険プロバイダーは、データと証拠に基づいて、どのツール、治療法、テクノロジーが患者の健康を最も良く改善するかを理解します」とドナルドソン氏は言います。 「保険会社は医師や看護師と提携して、より良い結果と結果を改善する代替アプローチを特定しています。しかし、医師は重要なツールを攻撃しています。事前の承認が機能し、患者が安全で効果的かつ必要なケアを受けられるようにします。」
健康保険会社は、医師、病院、医療グループ、その他の医療提供者と協力して、事前の承認を改善しています。ドナルドソンは、AHIPとこれらのグループは「適時性に取り組んでいます。実際、ほとんどの事前承認は緊急治療では72時間以内、非緊急治療では2週間以内に承認されます」と述べています。
保険会社が事前の承認を拒否した場合、いくつかの選択肢があります。
「より多くの医学的証拠を収集して上訴することができます。最初は非公式に、次に通知に記載されている正式な手順に従います。保険プランから得てください」とFish-Parchamは言います。 「正式な控訴を提出する前に、拒否の理由を理解し、それらの理由に反論する証拠を収集するために十分な時間をかけてください。しかし、決定を再検討するために計画を非公式に推進するために医師または他のプロバイダーと協力することを躊躇しないでください。」
このすべての証拠を提出しても、保険会社が上訴を却下した場合は、いくつかのことを行うことができます。保険会社に対して訴訟を起こすことはできますが、そのアプローチは非常に費用と時間がかかります。あなたの州の控訴プロセスを通過します。
ほとんどの州では、消費者は自分の主張の独立したレビューを要求することができます。このプロセス中に、独立した医師が保険会社の決定を確認し、請求に関する最終決定を下します。外部の確認をいつ依頼できるかについては、州の保険部門に確認してください。たとえば、マサチューセッツ州では、保険会社から異議申し立てを拒否する手紙を受け取ってから最大4か月後に外部レビューをリクエストできます。
消費者として、異議申し立てとレビューを理解することが重要です。クレーム拒否後のプロセス。ジョリーは、すべての消費者は上訴する権利があることを知っておくべきだと述べています。調査によると、上訴は成功しない場合よりも成功することがよくあります。
ある政府説明責任局の調査によると、39〜59％保険会社に直接上訴した結果、取り消されたため、保険会社から拒否の手紙を受け取った場合でも、時間をかけて異議を申し立てることは問題ありません。
-BarbaraMarquandがこれに貢献しました報告する。