外部脳室ドレーンを伴う脳神経外科患者のケア

CSF循環の経路は次のとおりです。ほとんどは、2つの側脳室（脈絡叢）の内側を覆う血管で生成されます。 （Sakka et al、2011）。流体は、第三脳室に入る前に、側脳室から脳室内孔、狭い下降通路に通過します。次に、それは、長くて狭い下降通路である中脳水道に入り、第4脳室に到達し、そこから第四脳室正中孔を通ってくも膜下腔に入ります（Sakka et al、2011）。 CSFは脳室を通過するときに一方向に移動しますが、くも膜下腔内ではいくつかの異なる方向に移動します（Sakka et al、2011）。最終的にはくも膜下腔（くも膜下腔に並ぶ突出した構造）に吸収され、くも膜下腔を離れて静脈血流に入ります（Waugh and Grant、2014）。

CSFの機能

CSFは脳と脊髄を保護し、衝撃吸収材として機能し、外部のノックや衝撃の影響を軽減します。また、密度を下げることで脳の浮力を維持し、それによって体重の影響によって循環が遮断されるのを防ぎます（Woodward and Mestecky、2011）。さらに、CSFは、ホルモン、酸素、栄養素などの重要な物質を脳細胞に送達し、老廃物を除去することによって恒常性を可能にします（Waugh and Grant、2014）。

これらの機能は、CSFの一定の流れに依存しています。正しい量で生成され、吸収されます。ただし、循環しているCSFが過剰な場合があります。これは水頭症として知られています。

水頭症の原因

水頭症は、循環しているCSFが多すぎる状況の広義の用語です。たとえば、脈絡叢の分泌が多すぎるため、経路のどこかに障害物があるか、くも膜絨毛による吸収に問題があります。分泌は吸収と平衡状態になく、CSFが蓄積します。

水頭症には多くの原因が考えられます：

• くも膜下出血に続いて、くも膜下腔の血液が困難になります。 CSFがくも膜下腔に到達し、その吸収を遅くするか防止します（Bowles、2014）。
• 脳室内出血に続いて、脳室の血液がくも膜下腔に入り、CSF吸収を損なう可能性があります（Muralidharan、2015）。
• 第3および第4脳室付近の腫瘍は、CSFの流れを妨げる可能性があります（Woodward and Waterhouse、2009）。
• 感染からの滲出液（髄膜炎や脳炎など）は、脳水道を遮断し、したがって閉塞する可能性がありますCSFの流れ（Woodward and Waterhouse、2009）;
• 次のような遺伝的障害：水路狭窄（異常に狭い脳水道）;ダンディーウォーカー奇形（拡張した第四脳室を含むいくつかの異常な脳構造）;アーノルドキアリ奇形（脳の基部が頭蓋骨の開口部を押して脊柱管に突き出る）は、CSF循環を損なう可能性があります（Woodward and Waterhouse、2009）。
• 脈絡叢の腫瘍、まれですが、CSFの過剰産生を引き起こす可能性があります（Woodward and Mestecky、2011）。

医学的緊急事態

水頭症は、あらゆる原因から、次のように緊急に治療する必要があります。それは脳室の圧力の増加を引き起こす可能性があります（閉塞の周りのCSFの蓄積によって、または血液が脳室とくも膜下腔の全体的な循環量を増加させることによって）。脳室圧の上昇は、頭蓋骨全体の頭蓋内圧（ICP）の上昇に相当します（Sakka et al、2011）。

頭蓋内圧亢進症は、脳への血流を減らし、酸素、ブドウ糖、その他の重要な物質を欠乏させるため、非常に重要です。頭蓋骨のスペースが限られているため、未治療のICPは最終的に脳ヘルニアを引き起こします。これは、脳が利用可能なスペース（通常は下向き）に移動する救急措置です。頭蓋底の開口部に下降し、脳幹の構造を破壊し、呼吸や心拍数など、脳幹が制御する重要な機能を妨げます（Woodward and Mestecky、2011）。

EVD挿入

水頭症は、EVDの挿入によって一時的に治療されます。外部脳室開窓術（Hammer et al、2016）としても知られるEVDは、通常は右半球の側脳室の1つ（Hickey、2009）に直接挿入され、過剰なCSFを排出する小さな柔らかいカテーテルです（図2）。右半球は言語の非優勢半球であるため（Grandhi et al、2015）、右側脳室に挿入すると言語機能障害のリスクが軽減されます。ボックス1に、EVD挿入の臨床的適応を示します

感染のリスクを減らすために、カテーテルは頭蓋骨に入る前に最初に頭蓋骨の下数センチメートルにトンネルを掘ります。次に、頭蓋骨に小さな穴（穿頭孔）を開け、髄膜を切開することにより、心室の前角（前部の大きなC字型構造）に挿入します。次に、皮膚切開を縫合し、カテーテルを頭皮に縫合し、創傷を滅菌密封包帯で覆います（Woodward et al、2002）。

継続的なCSF排液を必要とする患者は、脳脊髄液を外科的に挿入します。 。シャントは、CSFを腹部、心臓、肺などの体の他の部分に排出して吸収させる細いチューブです。バルブを希望の圧力に設定して、圧力レベルを超えたときにCSFを逃がすことができます。

CSFドレナージのモニタリング

頭蓋骨の外側で、カテーテルはドレナージシステムに接続されています。ベッドに取り付けられた静脈（IV）ポールからぶら下がっている収集チャンバー、圧力スケール（IVポールからもぶら下がっている）およびドレナージバッグで構成されています（図2）。収集チャンバーと排水バッグの間の活栓により、CSFの流入とその排水を制御できます（図3）。

収集チャンバーと圧力スケールが並んでぶら下がっています。圧力はミリメートルの水圧（cmH20）で測定されます。スケールには、正と負の両方の測定値が含まれます。ゼロは、カテーテルが心室に入る圧力に対応し、常に患者の耳珠と水平に水平である必要があります（図4）（Woodward and Waterhouse、2009）。

患者が片側に横たわっている場合、この解剖学的基準点は鼻の橋になります（Woodward and Mestecky、2011）。圧力スケールのゼロが常に患者の耳珠と同じ高さになるようにすることは、看護の重要な責任です（Woodward et al、2002）。

ゼロ点より上（または下）の数値は、脳神経外科チームによって決定されたEVDの規定圧力レベル（Woodward et al、2002）。患者の脳では、この圧力レベルは、CSFがカテーテルに排出される前に心室内になければならない圧力の量に対応します。

外部排水システムでは、収集チャンバーがぶら下がっている高さに対応します。

収集チャンバーがより高い位置からぶら下がっている場合、CSFはより高い圧力から排出されます。下の点からぶら下がっているよりも心室に。規定の圧力レベルを文書化する必要があり、収集チャンバーを頻繁にチェックして、高すぎない（CSFの排水不足を引き起こす）ことも低すぎる（過剰排水を引き起こす）ことも確認する必要があります（Woodward and Waterhouse、2009 。

EVDに関連する問題

感染

EVDの挿入は非常に侵襲的な手順であり、感染の重大なリスクを伴います（Muralidharan、2015; Chatzi et al、2014; Wong、2011）;このリスクは、CSFサンプルを取得するために医療専門家がアクセスする頻度が高くなり（Jamjoom et al、2017）、EVDがその場に保持される時間が長くなります（Camacho et al、2010）。活栓や排水バッグなどのEVDコンポーネントに触れることは無菌手順である必要があり、取り扱いは最小限に抑える必要があります（Woodward and Waterhouse、2009）。

無菌の閉じた排水システムを維持し、エントリーサイトのドレッシングは、汚れたり緩んだりした場合にのみ交換する必要があります。 CSFの漏出によってドレッシングが濡れている可能性がある場合は、感染のリスクがあるため、脳神経外科チームにできるだけ早く通知する必要があります（Woodward et al、2002）。重量が多すぎると排水が妨げられる可能性があるため、排水バッグは4分の3がいっぱいになったら交換する必要があります（Woodward et al、2002）。

EVDシステム全体の完全性を少なくともチェックする必要があります。 4時間ごと、および緊急事態として報告されたコンポーネントの損傷または切断。患者はまた、体温、脈拍、呼吸の上昇などの感染の初期兆候がないか4時間ごとにチェックする必要があります。以前は透明だったCSFの曇りや破片は感染を示しており、脳神経外科チームに報告する必要があります（Woodward and Waterhouse、2009）。神経学的および重要な観察の安定性と状態によっては、患者をより頻繁に監視する必要がある場合があるため、これには臨床的判断が必要です。

過剰排水と不足排水

EVDを注意深く監視し、目盛りのゼロ点が患者の耳珠と水平に水平になり、処方された圧力レベルが正しいことを確認することが重要です。 。 CSFがより高い圧力で排出されると、排水不足を引き起こし、ICPの上昇につながります。その兆候には、次のようなものがあります。

• グラスゴーコマスケールスコアの低下によって示される意識レベルの低下。
• いずれかの手足の新しい弱点;
• 頭痛;
• 瞳孔の大きさと平等の変化;
• 視神経の変化（二重またはぼやけを含む）視力）;
• 視神経乳頭の浮腫（乳頭浮腫）;
• バイタルサインの変化（Woodward and Mestecky、2011）。

神経学的バイタルサインは、上記のように少なくとも4時間ごとに観察する必要があり、CSF出力は1時間ごとに体液バランスチャートに記録する必要があります（Woodward et al、2002）。ドレナージ不足の兆候は、すぐに脳神経外科チームに報告する必要があります。

同様に患者に損傷を与えるのは、ドレナージ過剰です。これにより、心室が崩壊し、脳組織が硬膜から引き離され、皮質静脈が裂け、硬膜下血腫につながる（Woodward and Waterhouse、2009）。 CSFが脳神経外科医によって設定された圧力よりも低い圧力で排出されないようにすることで、過剰排出を防ぐことができます。

CSFの過剰排出は、心室内の圧力の上昇によって引き起こされる可能性があります。糞便を通過させるための緊張は脳室内圧を上昇させる可能性があるため、EVDの患者が便軟化剤を使用して定期的な排便習慣を維持することを保証することが重要です。吸引、歩行、理学療法、ベッドでの体位変換など、患者の動きを伴う介入の前に、収集チャンバーでドレナージをオフにする必要があります。これらはすべて、心室内圧を上昇させる可能性があります。

収集チャンバーでのドレナージをオンにします。 「北」（上向き）を指すように活栓を回してオフにします。活栓が北を向いているときに排水バッグへのCSFの流れを妨げるものとして活栓を視覚化し、「オフ」を北を指している活栓に関連付けると便利です。介入が終了したらすぐに、活栓を「西」に向けて、排水システムを再びオンにする必要があります（図3）。カテーテルが詰まる可能性があるため、ドレナージを必要以上に長くオフにしないでください。

過剰ドレナージの初期の兆候には頭痛が含まれます。ドレナージの速度が超過した場合は、脳神経外科チームに緊急に通知する必要があります。 1時間あたり10ml、または1時間で合計30ml以上のドレナージ（Woodward et al、2002）。

患者を移送するとき、EVDシステムは直立したままで、横になったままにしないでください。排水を損なうため、ベッドの上で平らにします（Woodward and Waterhouse、2009）。

外傷と出血

これらは命を救う装置ですが、EVDにはリスクがないわけではありません。 Lewis et al（2015）は、くも膜下出血の患者ではEVDと水頭症の遅延との間に関連があることを示唆し、排液がCSFの流れを妨げ、出血からの破片のクリアランスを遅くし、くも膜下垂体によるCSF吸収を損なう可能性があると主張している。 / p>

EVD自体が外傷を引き起こす可能性があるため、脳室の出血（脳室内出血）、脳組織の機能（実質性出血）（Dash et al、2016）、および動脈瘤破裂（脳脊髄液の弱くなった部分が破裂する）（Muralidharan、2015年）。

ドレーンを配置すると、硬膜が重なっている頭蓋骨から引き離される可能性があり、Dash et al（2016）は次の症例を報告しています。 EVD留置後に硬膜上に出血（表皮出血）を発症した患者。 Grandhi et al（2015）は、主要な脳動脈の仮性動脈瘤（血液が動脈の2つの外層の間に集まる）を引き起こすEVD配置の症例を報告しています。彼らはまた、EVDが動静脈奇形（AVM）を引き起こす可能性があるという証拠を引用しています。これは、動脈と静脈の間の異常な接続です。動脈瘤とAVMは、破裂と出血の大きなリスクを伴います。

看護師は外傷の兆候に注意する必要があります。これは、神経学的および重要な観察を頻繁に行う必要があるもう1つの理由です。また、次のことも行う必要があります。

• 以前に透明なCSFが血液で染色されている場合は、すぐに脳神経外科チームに警告します。
• 混乱または動揺している患者にコホートするか、1対1のケアを提供します。 EVDの偶発的な除去を防ぐために;
• カテーテルが揺れていることを定期的に確認します。パテントカテーテルは穏やかに揺れますが、まったく揺れていないカテーテルは、凝固した血液または組織の破片によってブロックされていることを示している可能性があります;
• カテーテルがねじれていないことを定期的に確認してください。これにより閉塞が発生する可能性があります。

閉塞したカテーテルには直ちに医師の診察が必要です。脳神経外科チームは、それを洗浄するか、血腫を取り除くか、EVDを完全に取り除く必要があるかもしれません。

頭蓋内出血（脳内のどこかでの出血）のリスクがあるため、深部静脈血栓症に処方された予防的抗凝固薬は、EVDがその場にある患者には禁忌となる場合があります。看護師は地域の方針を確認し、脳神経外科チームに懸念を表明する必要があります。

結論

ボックス2は監視および文書化する対象を示し、ボックス3は以下に関連するさまざまな能力を備えています。その場でのEVD患者の安全なケアと管理。これらの排液管は気が遠くなるように見えるかもしれませんが、それらの重要な要素と機能を理解することで、患者ケアのやりがいのある側面です。

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