要約
食道カンジダ症（EC）は、最も一般的なタイプの感染性食道炎です。胃腸管では、食道は中咽頭に次いで2番目にカンジダ感染症にかかりやすいです。 HIV / AIDS、白血病、糖尿病患者、コルチコステロイド、放射線療法、化学療法を受けている患者など、免疫不全の患者が最もリスクが高くなります。別のグループには、抗生物質を頻繁に使用した人と食道運動障害（心臓アカラシアと強皮症）を持っている人が含まれます。患者は、嚥下時の痛み、嚥下困難、胸骨の後ろの痛みを訴えました。身体検査では、口腔カンジダ症と一緒にしばしば発生する歯垢があります。内視鏡検査は、白い粘膜のプラーク様病変と粘膜に付着した滲出液を直接観察することにより、この疾患を診断するための最良のアプローチです。これらの付着病変は、灌注からの水で洗い流すことはできません。この疾患は、粘膜細胞に侵入する酵母および偽菌糸の生検またはブラッシングを行うことによって組織学的に確認されます。治療は、定義されたコースで経口投与される全身性抗真菌薬によるものです。食道カンジダ症を、サイトメガロウイルス、単純ヘルペスウイルス、胃食道逆流症、薬物誘発性食道炎、放射線誘発性食道損傷、好酸球性食道炎などの他の形態の感染性食道炎と区別することが重要です。壊死性食道カンジダ症、瘻孔、敗血症などのいくつかの合併症を除いて、食道カンジダ症の予後は良好です。
1。はじめに
カンジダは、消化管の表面上皮と健康な人間の泌尿生殖器系に正常な植物相としてコロニーを形成する酵母菌です。局所または全身の免疫系に障害があると、カンジダの異常増殖が起こり、カンジダ感染につながる可能性があります。 15を超える異なるカンジダ種が病気を引き起こす可能性があり、最も一般的な病原体はC. albicans、C。glabrata、C。tropicalisです。これらの病原体の病原性は種によって異なり、免疫系への損傷の程度も異なります。粘膜カンジダ感染症、特に中咽頭、食道、および膣が関与する感染症は、一般集団で最も一般的です。感染性食道炎の最も一般的な原因は、食道のカンジダ感染症であり、発生率は最大88％です。通常、カンジダは食道の共生生物です。宿主の防御機構が損なわれると、カンジダが食道粘膜で増殖し、接着性プラークを形成することができます。
食道カンジダ症（EC）は通常、ヒト免疫不全ウイルス（HIV）に感染した患者によく見られます。これは、HIV感染患者の約10〜15％が生涯にECを発症し、HIV感染患者の別の85〜90％が口腔咽頭カンジダ症を発症するためです。単一施設の研究で、韓国の強い免疫を持つ個人のECの発生率は0.32％であることがわかりました。
2。病因
感染の発生は、病原体と宿主の間の相互作用の結果であり、特に体の免疫状態と患者が基礎疾患を持っているかどうかに関連しています。真菌性食道炎の診断は1839年に最初に発表され、カンジダが病原体として特定されました。通常の状況下では、体の消化管の特定の防御システムと非特定の防御システムの両方が、真菌の過剰な成長を抑制する可能性があります。宿主の免疫系の機能不全や抗生物質の投与後、消化管の微生物叢の組成が変化し、日和見病原菌の侵入能力が遺伝子調節メカニズムによって増強され、日和見真菌感染につながります。カンジダは、一般的な日和見病原性真菌の1つです。カンジダの病原性は、その形態、組織への接着、および細胞外プロテアーゼの産生に関連している可能性があります。さらに、局所防御機構の破壊、および低免疫機能、抗生物質およびホルモンの不当な適用、生理学的衰弱、内分泌障害、栄養因子、化学療法、放射線療法、および悪性疾患の存在を含む全身因子が、この疾患の発生に寄与する可能性がある。
3。危険因子
いくつかの研究では、食道カンジダ症の発生率は一般集団で0.32％から5.2％であることが示されています。しかし、この病気の発生率が高い特定の集団もあれば、低い集団もあります。このホワイトペーパーでは、次の側面からリスク要因を評価しようとしています。
3.1。性別
食道カンジダ症は、性別に関係なくすべての患者に影響を及ぼします。たとえば、Nassarらによって実施された研究。免疫能力のあるこの病気の個人では、性別の点で違いがないことが示されました。
3.2。年齢
世界中で、食道カンジダ症の患者の年齢の中央値は55.5歳です。最近の研究では、Kliemann等。食道カンジダ症患者の年齢範囲は21〜88歳（平均57.4歳、標準偏差16.7歳）であると報告されています。ただし、薬の使用などの他の要因も、病気が発生する平均年齢の変化に寄与する可能性があります。したがって、病気は早い年齢または遅い年齢で発生する可能性があります。診断時の患者の平均年齢は39.8歳でした。
3.3。併存疾患
HIV患者の約10％は、生涯で食道カンジダ症を発症します。しかし、HIV陽性患者の間でのこの感染の傾向は、高活性抗レトロウイルス療法（HARRT）の有効性のために減少しています。現代では、おそらく糖尿病、消化性潰瘍疾患などの併存疾患、または移植臓器を投与された患者に投与された抗生物質やコルチコステロイドなどの薬物療法のために、非HIV患者でいくつかの症例が増加しています。さらに、食道の運動障害である心臓アカラシアと呼ばれる状態は、食道の食物と分泌物の停滞を引き起こし、カンジダ・アルビカンスの異常増殖と食道カンジダ感染症の発症につながる可能性があります。
3.4。プロトンポンプ阻害剤の使用
これは、免疫力の強い人のCEの最も一般的な原因です。実際、HIV陰性患者の約72％がプロトンポンプ阻害剤（PPI）やその他の酸抑制薬を使用していました。 Hoversten etal。 PPIは強い免疫力を持つ個人で最も一般的なリスクであり、カンジダ食道炎の発生に63％〜81％寄与していると報告されています。
3.5。喫煙
いくつかの研究は、喫煙が食道カンジダ症の発症にも関連していることを示唆しています。第一に、化学物質の存在は食道扁平上皮の局所免疫表面を弱めます。その後、カンジダ・アルビカンスなどの共生細菌が侵入して増殖し、カンジダ食道炎を引き起こしました。
4。病態生理学
食道の粘膜は、角質化していない重層扁平上皮と呼ばれる自然免疫の保護的障壁によって自然に裏打ちされています。このため、カンジダアルビカンスは、一部の個体の食道にコロニーを形成する共生生物の一部である可能性があり、約20％を占めています。ただし、免疫系を損なうプロセス、および食道上部皮質に局所病変を引き起こすプロセスは、カンジダアルビカンスの増殖とコロニー形成につながる可能性があります。その後、カンジダは粘膜に付着し、黄白色のパッチを形成します。上部内視鏡検査でプラークを見ることができ、水洗浄で粘膜から洗い流すことはできません。これらのプラークは、食道全体に拡散して見られるか、食道上部、中部、または遠位部に局在しています。
5。カンジダ食道炎の管理
5.1。病歴と身体診察
患者の臨床症状は、食道粘膜損傷の程度に関連していることが多く、最も一般的な症状は、嚥下時の痛み、嚥下困難、胸骨の後ろの痛みです。その他の症状には、腹痛、胸焼け、体重減少、下痢、吐き気、嘔吐、下血などがあります。食道内視鏡検査では食道粘膜に小さな白い斑点が見られ、X線バリウム検査では食道の上端と下端に異常な蠕動が見られました。患者の15％だけが食道粘膜の損傷を示しています。カンジダ食道炎は次のように分類できます。（1）急性感染症：非常に弱い免疫抑制患者はしばしば急性真菌感染症で死亡します。 （2）亜急性感染症：亜急性感染症は、食道狭窄または偽性憩室を引き起こす可能性があります。 （3）慢性感染症：通常、小児期から、慢性感染症は粘膜下真菌感染症および免疫不全症と関連していることがよくあります。
5.2。診断
カンジダは口腔および胃腸管の正常な真菌叢であるため、喀痰および便検体からカンジダを分離することは、組織病理学的証拠を必要とすることが多いカンジダ感染の診断を行うことはできません。内視鏡生検組織の病理学的特徴は、急性炎症反応を伴う複数の膿瘍です。好中球が優勢であり、真菌の胞子と偽菌糸が見られます。
患者が典型的な臨床症状を示す場合、カンジダは微生物培養で発見され、さらに、リスクの高い要因（広域スペクトルの抗菌薬、コルチコステロイド、免疫抑制剤など）があり、集中治療室では合併します腫瘍、糖尿病、臓器移植、機械的換気、留置カテーテルなどの血液系の基礎疾患、および食道カンジダ症の疑いのある症例を診断することができます。
食道カンジダ症の疑いのある症例は短期間で治療する必要があります-フルコナゾール抗真菌療法という用語。食道カンジダ症は、フルコナゾール治療後に症状が回復したときに診断できます。これらの場合、それ以上の調査は必要ありません。感染が続く場合は、さらに調査が必要になることがあり、患者は次の調査を行います。
5.2.1。内視鏡検査
食道内視鏡検査は、カンジダ食道炎に最適な診断です。食道粘膜を直接視覚化すると、粘膜に付着し、水洗浄では洗い流せない白いプラークまたは滲出液の存在が確認されます（図1）。粘膜の断裂や潰瘍がある場合があります。
5.2.2。組織学
次のステップは、これらの白いプラークの原因を特定することです。カンジダ食道の診断のゴールドスタンダードは、組織学的検査によるものです。内視鏡検査中に食道粘膜の生検またはブラッシングを行い、ヘマトキシリンおよびエオシンを使用して染色を行います。カンジダ酵母は、ほとんどの場合、食道カンジダ症の診断の重要な基礎である偽菌糸として示されます。関与する粘膜は、落屑性不全角化として現れる可能性があり、主な扁平上皮から分離した、または分離の過程にある扁平上皮細胞のグループを特徴とする。
5.2.3。放射線検査
Kodsi etal。 、食道粘膜の損傷の程度に応じて疾患を4段階に分け、第4段階で内腔狭窄が現れる。ステージ4では、バリウム検査はカンジダ食道炎の診断に非常に有用な非侵襲的戦略であり、内視鏡検査の代替として使用できます。バリウム嚥下食道造影は食道狭窄の特徴的な症状を示し、一部の著者は食道狭窄を「泡状の外観」および「羽の外観」として示しています（図2）。したがって、これらの場合、二重造影食道造影は、カンジダ食道炎の診断に代わる非常に感度の高い方法です。報告によると、カンジダ食道炎の内視鏡診断に対する二重造影食道鏡検査の感度は最大90％です。
6。鑑別診断
感染性食道炎、特にカンジダアルビカンス、他の形態の食道炎は非常に一般的ですが傾向と頻度は、原因、感受性、地理的領域によって異なります。その他の原因には、サイトメガロウイルス、単純ヘルペスウイルス、好酸球性食道炎、ピル誘発性食道炎、胃食道逆流症、放射性食道炎、またはその他の形態の食道が含まれます。粘膜の炎症。
7。治療
食道カンジダ症は通常、よく反応します。 l抗真菌療法。口腔咽頭カンジダ症とは対照的に、食道カンジダ症の治療は通常、局所的ではなく全身的です。食道カンジダ症の治療に最も一般的に使用される薬は、フルコナゾール200〜400 mgを1日あたり14〜21日間経口投与する全身性抗真菌薬です。経口薬に耐えられないかもしれない患者のために、代わりは毎日静脈内にフルコナゾール400mgです。イトラコナゾール200mg /日を経口投与するか、ボリコナゾール200mgを1日2回14〜21日間投与することも他の治療選択肢です。アンホテリシンBデオキシコール酸0.3〜0.7 mg / kg /日は、無反応のカンジダ食道炎の患者にも使用できますが、重篤な薬の副作用があるため、臨床医は日常的な使用を避ける必要があります。重度で難治性の食道カンジダ症の患者に対して、ポサコナゾール400 mgを1日2回経口投与することは、非常に効率的であるように思われます。
他の健康関連の状態が投薬の選択に影響を与えます。たとえば、催奇形性アゾール化合物は禁忌であるため、アンホテリシンBは妊娠初期の食道カンジダ症に使用できます。食道カンジダ症に対するアゾール系抗真菌薬による治療が重大な副作用を引き起こすことはめったにありませんが、最も一般的な症状には、腹痛、吐き気、嘔吐、下痢などがあります。
積極的かつ効果的な抗真菌療法の他に、脱水症、電解質障害、そしてアシドーシスは時間内に修正されるべきです。また、患者さんの全身状態を改善し、体の免疫機能を改善し、栄養を強化し、基礎疾患を積極的に治療し、血糖値を制御する必要があります。広域スペクトル抗菌剤および免疫抑制剤の使用を最小限に抑えるか、中止してください。腸内細菌叢調節薬と腸粘膜保護薬を併用すると、有効性が向上し、ビタミンB群の適用により、局所組織の抵抗力が高まり、カンジダ菌の増殖が抑制されます。
8。抗真菌薬耐性
フルコナゾールは、他の禁忌のないEC患者の第一選択薬と見なされています。しかし、予防上の理由から、頻繁な臨床的再発と抗真菌利用の増加が指摘されており、これらは抗真菌耐性、特にフルコナゾールのリスクの増加に関連しています。 。以前に実施されたランダム化臨床研究では、フルコナゾールまたは他の抗真菌剤の過剰使用は、用量依存的な感受性のために薬剤耐性のリスクを高めることを証拠が示唆しています。フルコナゾール不応性食道カンジダ症（B-II）を経験している患者は、イトラコナゾール溶液（200 mg /日Po）、ボリコナゾール（200 mg B.I.D）、またはカスポファンギン（50 mg /日）（A-II）で治療する必要があります。または、アムホテリシンBデオキシコール酸の静脈内投与（0.3〜0.7 mg / kg /日）を検討することもできます。
9。予後
食道カンジダ症の予後後遺症を研究した研究者はほとんどいません。通常、ECは抗真菌剤でうまく反応します。耐性および難治性の感染症が発生する可能性があり、再発を減らすために治療または長期の抗真菌予防のための代替薬剤が必要になる場合があります。
10。合併症
通常、食道カンジダ症は表在性食道炎の形で発生します。経壁性壊死カンジダ症の症例はほとんど報告されておらず、重篤な免疫抑制や好中球減少症、または血液透析を受けている患者などの他の併存疾患に関連しています。死亡率が高いため、これらの患者の回復は重大な懸念事項です。
10.1。壊死性食道カンジダ症
これは、残りの合併症の一般的な侵入源です。食道潰瘍は、食道穿孔および上部消化管出血、体重減少、栄養失調、敗血症、カンジダ血症、および気管支樹への瘻孔形成の素因となります。
10.2。食道狭窄
食道狭窄は、特に食道カンジダ感染症が結合組織病や糖原病などの他の状態を伴う場合、または他の基礎疾患がない場合に発生する可能性があります。
11 。結論
食道カンジダ症は、特に免疫機能が低く、広域抗生物質とプロトンポンプ阻害剤を使用している患者において、食道の最も一般的で困難な感染症の1つです。食道内視鏡検査と組織学的検査により、病気を正確に診断できます。内視鏡検査が困難な患者の場合、バリウム嚥下食道造影も補助診断として使用できます。臨床診療では、通常、治療前評価モデルを使用して診断上の決定を下します。治療に関しては、全身性抗真菌薬の第一線による経口経験的治療で十分です。ただし、重症の場合は、迅速な調査と静脈内抗真菌療法などの積極的な治療が必要です。
利益相反
著者は、利益相反がないことを宣言しています。