院内感染

要約

院内感染は、入院から48時間以内、退院から3日以内、または手術から30日以内に発生する感染症と定義できます。それらは入院した患者の10人に1人に影響を及ぼします。毎年、これにより5000人が死亡し、国民保健サービスに10億ポンドの費用がかかります。平均して、院内感染の患者は病院で2.5倍長く過ごし、感染していない患者よりも3000ポンド多くの追加費用が発生しました。集中治療室（ICU）は、病院環境で院内感染の有病率が最も高くなっています。 4500人以上の患者を対象としたヨーロッパの集中治療研究（EPIC）の感染率は、ICUの院内感染率が20.6％であることを示しました。1ICU患者は、機械的換気の結果として院内感染のリスクが特に高いです。侵襲的手技とその免疫不全状態（表1）。

グラム陽性菌が最も一般的な原因です。黄色ブドウ球菌が主な病原菌である院内感染。 ICUの院内感染に関連する抗生物質耐性菌の割合が増加しています。バクテリアは、新しい遺伝物質を獲得すると耐性を発達させます。抗生物質の処方が不十分な場合、耐性菌が選択されます。耐性をコードする遺伝物質は他の菌株に移されます。メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）は、ICUで最大60％のノコソミア感染を引き起こします。治療には通常、バンコマイシンなどの広域抗生物質が処方されます。ただし、バンコマイシン耐性腸球菌およびバンコマイシン耐性黄色ブドウ球菌の分離症例が報告されています。これは、適切な抗生物質の使用の必要性を浮き彫りにし、一部のセンターでは、Clostridiumdifficile下痢の第一選択治療としてのバンコマイシンの使用を推奨していません。

感染管理

の有効性の研究ノコソミアル感染管理（SENIC）は、ノコソミア感染の3分の1が、適切な感染管理手段によって予防される可能性があることを示しました2。これらには、監視方法、予防戦略、および治療プログラムが含まれます。英国では、Every Trustには、感染管理医師（通常はコンサルタント微生物学者）、感染管理看護師、およびマネージャーで構成される感染管理チームがあります。彼らは病院内の感染予防と管理のすべての側面に責任があり、1995年以来、トラストの最高経営責任者に直接報告しています。彼らは、スタッフの教育を組織し、地域の感染管理方針を策定し、監視と監査を含む作業プログラムの一部としてアドバイスとガイダンスを提供します。効果的な感染管理プログラムは、病原体の地域疫学に関する広範な知識と、抗生物質耐性菌の出現を認識する監視システムの提供に依存しています。

監視

監視は健康に関連する情報の継続的で体系的な収集、分析、および解釈。これは、公衆衛生の計画、実施、評価、および情報のタイムリーな普及に不可欠です。英国では、院内感染全国監視サービス3が1996年に設立され、Health Protection Agency（HPA）によって管理されています。このサーベイランスサービスは、院内感染の全国比較のためのデータベースを収集し、院内感染率を減らし、臨床診療を支援することによって患者のケアを改善することを目的としています。前回の2002年の調査には、合計102の病院が参加しました。現在、2つのプロトコルが存在します。（i）手術部位感染の監視。 （ii）院内感染菌血症のサーベイランス。尿路および下気道（院内感染の2番目に一般的な原因）のさらなるプロトコルはまだ開発されていません。 2002年の調査では、細菌血症の3分の2が中心静脈カテーテルを伴う血管内装置に関連しているという事実が浮き彫りになりました。カテーテルは院内感染菌血症の最も一般的な原因です。細菌血症は、1000回の入院あたり3.5人の患者で確認されましたが、ICUでは、1000人の入院あたり9.1人の患者に増加しました。

表2は、院内感染に関連する一般的な病原体と、それらのお気に入りの結腸部位を示しています。化。これらには、MRSA、メチシリン感受性黄色ブドウ球菌（MSSA）、バンコマイシン耐性腸球菌（VRE）、および多剤耐性黄色ブドウ球菌が含まれています。地域レベルでは、特定の病原体（MRSAおよびC. difficile）の強制監視が2000年から実施されています。ヨーロッパ全体で、1994年にHELICS（Hospitals in Europe Link for Infection Control through Surveillance）と呼ばれる監視プログラムが開始されました。その目的は、ヨーロッパの公衆衛生サービスからの院内感染のデータベースを作成することです。

予防

集中治療における感染のヨーロッパ有病率（EPIC）研究は、患者を院内感染にかかりやすくするいくつかの要因を特定しました（表1）。手指衛生の悪さは、病院で感染する感染症の40％の原因です。調査によると、手洗いのコンプライアンスの改善により院内感染が減少することが示されています。手洗いステーションへのアクセスとアルコールゲルの使用により、手洗いへのコンプライアンスが向上します。アルコールゲルはすぐに乾き、殺菌性、殺菌性、殺ウイルス性があります。多くの研究によると、医師は看護師よりも手を洗う頻度が低く、手の甲、指先、ウェブスペース、親指は見落とされがちです4。保健省はウェブサイトで手洗いに関するガイドラインを作成しています（www.doh。 gov.uk/hai/epic.doc）。

汗、中咽頭液、血液、尿などの体液にさらされる医療提供者には、保護具が必要です。体液の取り扱いには手袋とエプロンを着用する必要があります。高効率微粒子空気（HEPA）フィルターマスクは、結核の喀痰塗抹陽性患者、特に咳を誘発する処置に推奨されます。5手の汚染が依然として発生する可能性があるため、手袋を外した後は手を洗う必要があります。

侵襲的手技の使用は、院内感染のリスクを高めます。静脈アクセスの場合、このリスクは、内頸静脈や大腿静脈ではなく鎖骨下静脈などの特定の部位を使用することで軽減できます。カテーテルをトンネリングすると、院内感染のリスクが軽減されます。抗菌性含浸カテーテルは、カテーテル関連の感染症を減らすことができます。血管内カテーテルの挿入には、厳密な無菌技術の使用が最も重要です。 MRSA、C。difficile、VRE、および耐性グラム陰性感染症の患者に隔離室を使用することにより、適切な感染管理予防策の実施に対する意識が向上し、感染の拡大を減らすことができます。

抗生物質の使用

抗生物質の適切な使用は重要です。人工呼吸器関連肺炎の最大30％が不適切に治療されています。適切で初期の抗生物質の使用が罹患率と死亡率を改善することを示唆する証拠が増えています。適切な抗生物質の使用には、それらの作用機序（表3）、以前の抗生物質の病歴、局所的な細菌耐性プロファイル、および局所的な病原体の有病率に関する完全な知識が必要です。抗生物質は、適切な用量で適切な期間投与する必要があります。地元の抗生物質処方集とコンサルタント微生物学者は貴重なリソースです。

微生物学者との毎日のICU病棟ラウンドは、個々の患者に利益をもたらすように調整された抗生物質の合理的な使用につながる可能性があります。抗生物質耐性菌は入院を長引かせ、死亡のリスクを高め、有毒で高価な抗生物質による治療を必要とします。サンプルが培養のために検査室に送られてから48時間は検査結果が得られないことが多いため、抗生物質の経験的使用が必要になることがよくあります。適切な検体には、血液、尿、喀痰、気管支肺胞洗浄液、膿、および創傷スワブが含まれます。血液培養は、症例の3分の1でのみ病原体に陽性です。抗生物質プロファイルが利用可能になると、広域スペクトル抗生物質を開始できます。治療に対する反応の指標には、体温、白血球数、C反応性タンパク質（CRP）レベルが含まれます。プロカルシトニンは敗血症性ショックに反応してマクロファージから分泌され、CRPよりも初期のより特異的な細菌感染のマーカーです。これらのパラメータは、臨床の文脈で解釈する必要があります。換気および変力作用の要件の改善は、治療への反応に関する追加の間接的な証拠を提供する可能性があります。

抗生物質の方針またはガイドラインは、抗生物質の使用を制限し、耐性微生物の選択圧を下げることを目的とすべきです。 ICUでの合理的な抗生物質の使用を奨励するように設計されたポリシーは、ケアの質、感染管理、およびコスト抑制において重要な要素です。脱エスカレーション療法、選択的消化器除染（SDD）、抗生物質ローテーション（サイクリング）療法、および制限ガイドラインは、これらの懸念に対処できます。抗菌療法の最適化には、抗菌薬の使用期間の短縮と、耐性の出現を減らすための併用療法の適切な使用の両方が含まれます。これらの抗生物質管理プログラムの研究は限られており、結果については議論の余地があります。

エスカレーション解除

エスカレーション解除には、敗血症が疑われる患者の広域抗生物質療法の早期開始が含まれます。微生物学の結果の。 MRSAなどの抗生物質耐性病原体の増加により、一部の研究者は、最初の経験的治療としてカルバペネムに糖ペプチドを追加することにより、より広い抗生物質の適用範囲を提案するようになりました。この積極的な経験的レジメンは24〜48時間継続され、その時間までに臨床検査で原因菌と感受性が確認されます。これにより、抗生物質療法の段階的縮小が可能になります。

このレジメンは、抗生物質の病歴が長く、多剤耐性菌によるコロニー形成の証拠がある、重病のICUの選択された患者のために予約する必要があります。この体制を不必要に継続すると、耐性菌が定着するリスクが高まります。

回転式抗生物質療法

回転式抗生物質療法は、抗生物質または抗生物質のクラスをICUから短期間撤退させ、耐性率を低下させることにより、抗生物質耐性を低下させる戦略です。または安定したままです。あるクラスの抗生物質を持続的に使用すると、耐性菌が出現します。これは選択圧として知られています。回転療法は、この選択圧を軽減すると考えられています。このレジメンに対する支持が高まっています。 Kollefと同僚6は、抗生物質ローテーションポリシーの導入後、大規模なICUで院内肺炎が統計的に減少することを示しました。

制限的な抗生物質ポリシーは柔軟性が低く、処方に関してある程度拘束力があります。彼らは、処方者が方針からの逸脱について書面で正当化することを要求します。自動停止命令は、抗生物質の長期投与を制限します。一般的な病院の設定では、これらの対策は抗生物質耐性の大幅な減少である程度の成功を収めています。ただし、ICUでの全生存期間は変わりませんでした。

腸内の共生生物がより毒性の高い生物に対する保護的役割を果たしている可能性があるという概念は、コロニー形成抵抗性と呼ばれます。腸壁を横切るグラム陰性菌の転座は、院内感染の主な原因であると考えられています。 SDDは、口腔と腸管の除染によってグラム陰性好気性菌を排除することを目的としています。 SDDレジメンにはいくつかのバリエーションがあります。そのようなレジメンの1つは、胃腸の除染のための非吸収性ポリミキシンE、トブラマイシン、およびアンホテリシンBと、全身予防のためのセフォタキシムです。セファロスポリンは通常、肺炎連鎖球菌、インフルエンザ菌、黄色ブドウ球菌などの共生呼吸器フローラに作用するため、予防として投与されます。メタアナリシスは、SDDレジメンが院内肺炎の発生率を低下させるが、全生存期間または集中治療治療の期間は変わらないことを示しています。 SDDの費用対効果は評価されていません。

結論

院内感染は、多くの罹患率、死亡率、および経済的負担の増加に関連しています。集中治療は抗生物質耐性菌の出現の危険因子です。グラム陽性菌は、ノコソミア感染の主な原因としてグラム陰性菌を追い抜いてきました。不十分な抗生物質療法は、転帰不良、特に細菌耐性と関連しています。感染管理対策は、感染の効果的な管理、予防、治療にとって重要です。新たな病原体と耐性プロファイルの知識は、ノコソミア感染症の治療に不可欠です。耐性分離株の選択圧を下げるために、治療期間を短くし、抗生物質療法を正しく投与することをお勧めします。手洗いは、nocosomial感染を防ぐための唯一の最も重要な手段です。手洗いの代わりに手袋を使用してはなりません。手袋を外すときに洗う必要があります。